宮頸癌患者術后復發壓迫髂血管1例護理

唐雯潔，陳雅瓊

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

宮頸癌是女性最常見的生殖道惡性腫瘤。Bielska等［1］報道，年齡、腫瘤臨床分期、組織學類型和臨床治療是宮頸癌的獨立預后因素。宮頸癌治療后，臨床癥狀與體征均消失，經過6個月以上又發現新的腫瘤病灶，稱為復發。臨床分期晚、組織學低分化、腺癌及腺鱗癌、淋巴結轉移是復發的高危因素，復發轉移是宮頸癌患者死亡的主要原因。髂血管是下肢血供的主要血管，血流量大，該血管受到壓迫會對下肢肢體造成血供不足的傷害，可引起下肢疼痛、皮膚蒼白、水腫和下肢血栓，嚴重可造成肢體壞死，以致截肢。我院2013年5月收治1例宮頸癌保育術后腫瘤復發壓迫髂血管患者，現將圍手術期護理報道如下。

1 臨床資料

患者女，30歲。因訴宮頸癌術后2年，發現左下肢脹痛3月于2013年5月2日收治入院。患者2年前因“宮頸癌Ⅰb1”于2011年5月4日在全身麻醉加硬膜外麻醉下在我院行“廣泛性宮頸根治術+盆腔淋巴結清掃術”。術后恢復良好，常規病檢回示:(宮頸)外生性低分化癌，傾向低分化腺鱗癌，侵及宮頸纖維肌壁層＜1/2。未見明確脈管、神經惡性侵犯證據。宮頸斷端未見腫瘤累及。左髂總淋巴結、左盆腔淋巴結、右髂總淋巴結、右盆腔淋巴結均未見癌轉移。出院后連續間隔21 d行4次化療。患者3個月前無明顯誘因出現左下肢腫脹痛，出現惡心、嘔吐和全身乏力癥狀，無頭昏、眼花。行腰腹部CT檢查，發現左側復發灶，左側髂血管旁占位，侵及左側腰大肌，左腰腹后轉移灶，門診以“宮頸癌術后復發”收入院。患者入院后完善各項術前檢查，于2013年5月8日在全身麻醉+硬膜外麻醉下行左側輸尿管支架置入術+腹主動脈旁淋巴結清掃術 +殘余子宮雙附件切除術 +髂內、外靜脈及腫塊切除+髂外動脈修補術。術中留置導尿管1根，胃管1根，右側腹腔引流管1根，右側雙腔深靜脈留置針1根。術中出血2 100 mL，輸少漿血1 000 mL，血漿400 mL。術后予以抗炎對癥支持治療，并予那屈肝素鈣5 000 U皮下注射，每日1次，預防下肢靜脈血栓形成，同時予以24 h氣壓治療。密切觀察生命體征及左下肢側肢循環情況，預防術后發生下肢血栓，壞死等并發癥，并且做好疼痛評估，及時給予止痛治療，指導患者進行功能鍛煉。經過精心護理及治療，于5月20日化療，并于5月21日出院。

2 護理

2．1 術前護理

2．1．1 心理護理 建立良好護患關系，患者入院后，有專門的護士給予熱情接待，向患者介紹病區環境和作息制度，消除患者的陌生感，以取得患者的信任。該病例是復發患者，并且年齡較輕，入院時帶有抵觸情緒，責任護士在工作中要關心體貼患者，每日定時主動與患者進行交流，了解患者的心理狀態、對疾病的認知程度和對治療的期望，理解患者對疾病復發的抑郁情緒，適時給予疏導并給予相應的心理支持，進一步加深患者對護理人員的信任，增加患者對治療的信心。

2．1．2 完善各項術前準備 遵醫囑做好各項術前檢查如肝腎功能檢查，凝血功能檢查，血型鑒定，青霉素皮試，以及心電圖，B超，X線胸片，血尿常規檢查等。患者于術前1 d沐浴，更衣，剪指甲。術晨給予備皮，并注意清潔臍孔;腸道準備:關心患者的營養狀況，注意進食情況，一般患者以高熱量、高蛋白質、豐富的維生素飲食為宜，流質飲食1～2 d，并按醫囑術前1 d復方聚乙二醇電解質散(IV)3盒清潔腸道，術前按規定禁食禁水;術晨給予0．01%新潔爾滅溶液陰道沖洗1次，保持陰道清潔。

2．2 術后護理

2．2．1 密切觀察生命體征 術后24～48 h內嚴密監測命體征的變化，應定時測量血壓、脈搏、呼吸、心電圖、血氧飽和度、動脈血氣分析等。周蓮等［2］認為，因有動脈吻合口，術后血壓過高容易引起吻合口的破裂、出血，血壓過低又影響重要器官和吻合口遠端肢體的供血，建議給予患者連續心電監護并每小時記錄。根據監測指標予以及時處理。

2．2．2 密切觀察傷口及引流管情況 注意觀察傷口有無滲血、滲液，如切口敷料外觀潮濕，應及時通知醫師換藥，以防感染。使用腹帶時松緊度要適宜。保持引流管通暢，記錄色、質、量，如有異常及時通知醫師，以便及時發現盆腔內出血。患者腹腔引流管術后第5天引流液微量予以拔管。

2．2．3 觀察患肢血液循環變化 定時檢查皮膚顏色、溫度，腫脹，足背動脈搏動和趾端毛細血管充盈情況，每1～2小時1次，并做好記錄。動脈危象表現為疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運動障礙和動脈搏動減弱和消失。皮溫下降比栓塞節段低一個平面，與健側相比下降2度以上，由于周圍神經缺血引起功能障礙，感染喪失區呈長襪型。靜脈危象表現患肢暗紫、膨脹，顏色逐漸加深，返紅試驗時間縮短，針刺血色發黑等，可引起肢體腫脹，缺血乃至壞死。如發現傷肢明顯腫脹，疼痛，皮溫降低，皮膚顏色改變，常有血管栓塞或血腫壓迫發生的可能，應立即報告醫師進一步檢查處理，動脈栓塞應盡早手術取栓;血腫壓迫應促進引流通暢;吻合口梗阻則應再次手術，重新吻合。肌肉耐受缺血時間為6～8 h，神經24 h，皮膚最長24～48 h。發生靜脈危象可行放血 針刺，減張，引流等，并且抬高患肢，必要時再次手術探查吻合靜脈。定時監測肢體末梢血氧飽和度、下肢末梢血運情況是及早發現動脈栓塞及明確栓塞程度的重要環節。本例患者術后3 d以內皮溫較低，予以密切觀察，術后第3天左下肢皮溫較前升高，可稍床上移動，囑患者繼續鍛煉抬腳動作，術后第5天，左下肢皮溫正常，可自行抬高，下床活動受限。術后第2天監測 D-二聚體2．22 mg/L，予那屈肝素鈣5 000 U每日1次皮下注射，并給予左下肢氣壓治療，防止血栓形成。

2．2．4 疼痛護理 疼痛刺激機體引起的生理變化可誘發血管痙攣，同時可影響睡眠，加重緊張、焦慮等不良情緒，影響手術成功率。目前臨床上術后常規給予止痛泵，以減輕和預防患者疼痛。做好使用止痛泵的宣教工作。另外也可采取寬慰患者、分散患者的注意力，改變體位，促進有效通氣，解除腹脹等措施以緩解疼痛。本例患者使用止痛泵后仍主訴患者肢體疼痛，遵醫囑予威爾曼靜脈滴注予以止痛治療。

2．2．5 基礎護理 鼓勵患者床上翻身抬臀，促進腸蠕動，防止患者因疼痛不愿活動而造成皮膚的壓瘡。6 h后即幫助其翻身，改換臥位以減輕不適，翻身時需防止引流管脫落。

2．2．6 外陰和留置導尿管的護理 每日用2%聚維酮碘擦洗尿道口和外陰，每日2次，保持清潔無血跡，保持尿管通暢，要觀察尿液的顏色和量，根據醫囑準確記錄，每周2次更換集尿袋，操作時嚴格無菌技術，以防尿道逆行感染。術后第8天拔除尿管后自解正常。

2．2．7 功能鍛煉 指導患者進行踝關節屈伸運動，以防急性動脈栓塞、下肢深靜脈血栓形成。術后注意對患肢進行保暖，避免受涼、受壓等不良刺激導致血管痙攣肢體缺血。由于缺血時間較長，易引起神經缺血損傷致患肢功能受限。術后24 h始，輕輕按摩患肢及足趾關節。術后1周行足趾關節及踝關節、膝關節被動運動，力量由小至大，并逐漸行屈、伸、內收、外展及旋轉動作4～5次/d，防止肌腱粘連及關節僵直，促進靜脈回流和促進功能恢復。恢復期鼓勵患者自主活動足趾、踝、膝關節并下床活動，活動量逐漸增大。如出現患肢腫脹，肢下墊枕，以抬高患肢使其高于心臟20～30 cm［3］。本例患者術后臥床1周，患肢抬高30°，并給予24 h氣壓治療，有利于靜脈回流，制動3 d;預防吻合口動脈撕裂而致手術失敗［4］。術后第3天左下肢可稍床上移動，囑患者繼續鍛煉抬腳動作，術后第5天，左下肢可自行抬高，下床活動受限。該患者患肢未發生明顯腫脹，術后第8天可下床短距離行走。

2．3 出院指導 囑患者出院后應注意生活有規律，避免劇烈活動，以防止吻合口破裂，導致大出血。注意保暖，預防受涼。遵醫囑按時服藥，保持血壓穩定，少進辛辣飲食。合理安排飲食，注意營養，可多食高蛋白、低脂肪、高纖維素的食物，有利于傷口愈合。保持會陰清潔。患者出院前教會監測重建血管的搏動，告訴若出現脈搏減弱或消失、患肢疼痛、皮膚溫度降低等情況，應立即復診。患肢護理囑患者切勿赤腳走路，避免外傷，鞋子必須合適，女性患者不要穿高跟鞋，避免壓迫。穿純棉或羊毛制的襪子，每日勤換，預防真菌感染。出院后有尿頻或突發性尿血及大便伴濃血，下腹墜痛時應隨時來院檢查。定期隨訪:手術后最初3個月內應每個月隨訪1次，隨后患者應每3個月檢查1次，直至2年，以后每6個月檢查1次直至5年，再以后每年檢查1次。治療后性功能恢復護理指導，一般手術后半年可恢復性生活。

3 小結

對宮頸癌復發腫瘤壓迫髂血管的患者，在圍手術期要嚴密觀察患者的生命體征及病情變化，預防并發癥的發生，尤其是做好患肢血液循環的觀察以及功能鍛煉，這是血管外科手術成功的關鍵，也是促進患者順利康復的關鍵。

［1］Bielska-Lasota M，Krynicki R，Rabczenko D，et al．Survival of cervical cancer patients in selected regions of Poland in 1990-1996，in relation to some prognostic factors［J］．Przegl Epidemiol，2004，58(3):523-536．

［2］周蓮，蔡曉蓮，何國祥．1例髂動脈硬化性閉塞行支架植入與人造血管搭橋的護理［J］．中華護理雜志，2005，40(1):37-38．

［3］高素青．一例外傷后行髂外動脈重建術病人的護理［J］．中華護理雜志，1999，34(11):693．

［4］許利卷，周燕嬌，張玲，等．一例右髂動脈巨大假性動脈瘤破裂合并左髂內動脈瘤的術后護理［J］．中國美容醫學(綜合刊)，2011，20(1):50．