3D腹腔鏡在腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用初探

劉 皓，林天歆，許可慰，韓金利，黃 海，董 文，江 春，黃 健

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)也從平面視野發(fā)展為立體視野。目前已經(jīng)成為歐美國(guó)家主流手術(shù)的機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)之一就是采用了3D腹腔鏡。由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格昂貴，目前在我國(guó)尚難以普及［1，2］。2012 年底，純 3D腹腔鏡系統(tǒng)引入我國(guó)，我中心在國(guó)內(nèi)首先引進(jìn)了該項(xiàng)技術(shù)，利用3D腹腔鏡為患者進(jìn)行腎部分切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月至2013年12月我科共進(jìn)行3D腹腔鏡腎部分切除術(shù)22例，其中男14例，女8例，年齡38～70歲，腫瘤位于右腎11例，左腎11例。腫瘤直徑1.5～7.2 cm(平均3.8 cm，直徑≤4 cm 14例，4～7 cm 6例，＞7 cm 2例)。手術(shù)前患者均行雙腎CT及CTA檢查，明確腫瘤位置及腎動(dòng)脈走行。

1.2 方法 手術(shù)器械:3D腹腔鏡系統(tǒng)(美國(guó)Viking Systems公司)進(jìn)行手術(shù)。3D腹腔鏡系統(tǒng)包括3D高清攝像頭控制器1套、3D高清雙通道攝像頭及顯示器1套、10 mm 30°3D高清雙通道腔鏡1套、3D高清冷光源 1套、3D眼鏡、常規(guī)腹腔鏡器械、VLocTM180可吸收縫線(美國(guó)Covidien公司)。手術(shù)過(guò)程:患者采用全身麻醉，取健側(cè)臥位，升高腰橋。采用傳統(tǒng)腹膜外入路三套管法建立操作通道:在患側(cè)腋后線上、十二肋緣下1 cm處(A點(diǎn))做一12 mm切口，用長(zhǎng)彎鉗鈍性分離進(jìn)入腹膜后間隙，從此切口伸入食指確認(rèn)層面準(zhǔn)確無(wú)誤。從切口置入一自制帶氣囊導(dǎo)管于腹膜后間隙，注入約600 ml氣體以擴(kuò)張腹膜后間隙。然后退出氣囊，再次伸入食指，在其引導(dǎo)下，于腋前線上、十一肋緣下1 cm水平處(B點(diǎn))做一5 mm切口，置入5 mm套管;于腋中線上、髂嵴上方2 cm處(C點(diǎn))做一10 mm切口，置入10 mm套管。最后退出食指，從A點(diǎn)切口置入12 mm套管。從A點(diǎn)套管充入CO2氣體，從C點(diǎn)套管置入3D腹腔鏡，從A、B點(diǎn)置入操作器械進(jìn)行手術(shù)操作。游離腹膜后脂肪，顯示腎周筋膜后，用超聲刀縱行剪開(kāi)腎周筋膜，然后沿腎臟背側(cè)向下及內(nèi)側(cè)剝離，顯示出腎動(dòng)脈，并充分游離，必要時(shí)游離腎段動(dòng)脈。根據(jù)術(shù)前腫瘤定位游離腫瘤周圍脂肪組織(處理腎下極腫瘤時(shí)先游離輸尿管避免損傷)。用“哈巴狗”無(wú)創(chuàng)傷血管夾暫時(shí)阻斷腎動(dòng)脈，用剪刀沿腫物邊緣將其完整切除，用V-Loc縫線連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面(若創(chuàng)面深及腎髓質(zhì)或者累及集合系統(tǒng)，則采用雙層縫合:先用帶5/8圓針的V-Loc縫線于基底部縫合一層，再用帶半圓針的V-Loc縫線縫合外層)，開(kāi)放腎動(dòng)脈，明確無(wú)活動(dòng)性出血后，將腫物裝入標(biāo)本袋后經(jīng)套管孔將標(biāo)本袋取出。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均在3D腹腔鏡下順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或者常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間65～190分鐘(中位:90分鐘)，缺血時(shí)間12～32分鐘(中位:19分鐘)，出血量40～200毫升(中位:70毫升)。患者術(shù)后住院4～9天(中位:7天)。術(shù)中腹膜損傷2例，余無(wú)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后病理:透明細(xì)胞癌17例、嫌色細(xì)胞癌2例、乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，嗜酸細(xì)胞瘤(伴惡變)1例、血管平滑肌脂肪瘤1例，腫瘤切緣均為陰性?；颊咝g(shù)后隨訪2～14個(gè)月，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，無(wú)患者出現(xiàn)新發(fā)腎功能不全。

3 討論

對(duì)于腎癌患者，根治性腎切除術(shù)曾被認(rèn)為是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證僅限于解剖性或功能性的孤立腎或雙側(cè)腎腫瘤患者［3］。近年的研究顯示，對(duì)于T1a期腎癌患者，腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)的腫瘤治療效果相當(dāng)，而接受腎部分切除術(shù)的患者可以更好地保存腎功能，從而減少遠(yuǎn)期發(fā)生慢性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，提高了總體生存率［4］。因此目前國(guó)內(nèi)外指南指出腎部分切除術(shù)應(yīng)該作為T1a期腎癌的首選治療辦法，而對(duì)于有條件的中心，可以采用腹腔鏡進(jìn)行腎部分切除術(shù)［5，6］。也有證據(jù)顯示，對(duì)于大于4 cm的腎癌也可以選擇腎部分切除術(shù)作為治療選擇［7］。

與開(kāi)放腎部分切除術(shù)相比，腹腔鏡腎部分切除術(shù)可以減少手術(shù)創(chuàng)傷［8］。由于常規(guī)腹腔鏡是平面視野，視野失去縱深感，影響手術(shù)者對(duì)臟器以及操作器械相對(duì)位置的判斷，也增加了切除、縫合等精細(xì)操作的難度，手術(shù)需要利用器械觸碰組織判別相對(duì)位置，使手術(shù)操作減慢，增加手術(shù)時(shí)間，而且還有可能傷及其他組織和器官，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。

3D腹腔鏡利用雙眼視差原理將顯示器的平面視野在大腦中融合還原成為立體視野，有助于手術(shù)者對(duì)組織器官相對(duì)位置的評(píng)估，特別有利于腎部份切除術(shù)中的精細(xì)操作:①游離腎門血管:我們術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腎動(dòng)脈CTA三維重建了解腎動(dòng)脈的分布及變異情況，對(duì)有明確分支血管供應(yīng)腫瘤的病例，我們采用高選擇性腎動(dòng)脈阻斷術(shù)，以減少熱缺血對(duì)正常腎實(shí)質(zhì)的損害。腎門血管的位置關(guān)系在3D腹腔鏡下顯示清晰［9］，在游離腎動(dòng)脈的時(shí)候可以避免損傷腎靜脈和腰靜脈，本組病例無(wú)血管損傷并發(fā)癥。對(duì)于采用高選擇性腎動(dòng)脈阻斷術(shù)的患者，也有利于沿腎動(dòng)脈走行準(zhǔn)確尋找供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈。②切除腫瘤:目前指南指出，只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率［6］。我們利用組織剪沿腫瘤邊界剪開(kāi)腎包膜后，沿腫物邊緣將其完整切除。切除過(guò)程利用吸引器吸引保持創(chuàng)面清晰，在3D腹腔鏡下，切除過(guò)程中肉眼可以清楚區(qū)分腫瘤與正常組織，有利于完整切除腫瘤，特別是對(duì)于內(nèi)生性腫瘤，3D腹腔鏡下邊界的清晰度要高于常規(guī)腹腔鏡，從而降低切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)，本組無(wú)切緣陽(yáng)性病例。利用3D腹腔鏡在切除過(guò)程還可以準(zhǔn)確把握切除的深度、判斷創(chuàng)面的組織成分，對(duì)于進(jìn)入集合系統(tǒng)或者創(chuàng)面有較大血管的病例，在隨后的縫合過(guò)程應(yīng)注意相應(yīng)位置的確切縫合。③縫合腎臟創(chuàng)面:腎臟創(chuàng)面的縫合質(zhì)量是影響腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥的主要因素。術(shù)后出血、尿漏等并發(fā)癥通常由于創(chuàng)面縫合不滿意所致。由于常規(guī)腹腔鏡視野缺乏縱深感，調(diào)整縫針的位置和方向難度較高，同時(shí)由于腎臟熱缺血時(shí)間的限制，高質(zhì)量地縫合腎臟創(chuàng)面是腹腔鏡手術(shù)最大的難題。在3D腹腔鏡立體視野下，腹腔鏡器械、縫針和組織之間相對(duì)位置更清晰，有利于準(zhǔn)確判斷縫針的位置、調(diào)整縫針的方向。同時(shí)利用帶倒刺的V-loc可吸收縫線進(jìn)行縫合，可以大大縮短縫合過(guò)程中固定縫線所花費(fèi)的時(shí)間，從而可以更關(guān)注縫合的質(zhì)量。為了減少術(shù)后出血、尿漏等并發(fā)癥，對(duì)于術(shù)中腎臟創(chuàng)面深及腎髓質(zhì)或者集合系統(tǒng)的病例，我們常規(guī)進(jìn)行2～3層縫合，內(nèi)層利用帶5/8圓針的V-loc縫線有利于確切縫合集合系統(tǒng)及創(chuàng)面基底部，再用帶1/2圓針的V-loc縫線縫合腎皮質(zhì)。集合系統(tǒng)及創(chuàng)面基底部的縫合可以確切減少術(shù)后尿漏、血腫風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以降低外層縫合的張力。而且在明確創(chuàng)面基底部縫合良好后，可以開(kāi)放腎動(dòng)脈以減少缺血時(shí)間對(duì)腎功能的影響。

3D腹腔鏡在腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用也有一定的局限:由于雙目成像原理，30°3D腹腔鏡無(wú)法通過(guò)旋轉(zhuǎn)鏡頭改變視野角度，只能使用正向或反向視野［10］。在腎臟手術(shù)游離腎上極或者處理腎門血管時(shí)，手術(shù)中視野的角度受到一定的限制，因此需要將腹腔鏡傾斜，才能減少視野盲區(qū)，手術(shù)者此時(shí)需要適應(yīng)傾斜的視野以進(jìn)行手術(shù)操作。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，只要傾斜角度不超過(guò)90°，手術(shù)者是可以適應(yīng)的。

3D腹腔鏡可以還原真實(shí)視覺(jué)中的三維立體手術(shù)視野，而且具有放大作用，同時(shí)保留了觸覺(jué)反饋，有利于精確切除及組織重建，不增加患者費(fèi)用。應(yīng)用3D腹腔鏡進(jìn)行腎部分切除術(shù)的圍手術(shù)期治療效果良好，值得推廣。

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