以偏頭痛為首發癥狀的多發性硬化臨床分析

羅家明，陳 蓉，曾光群，張丁丁

(1.川北醫學院神經病學教研室，微生物與免疫教研室，四川 南充 637000;2.遵義醫學院，貴州 遵義 563000;3.四川省醫學科學院·四川省人民醫院人類疾病基因研究四川省重點實驗室，四川 成都 610072)

多發性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病，遺傳與環境因素及其交互作用是MS發病的主要原因［1］。世界范圍內，多發性硬化患者超過210萬［2，3］。其發病機制尚不清楚，迄今主要認為是毒性的T淋巴細胞針對髓鞘的自身免疫性炎癥損害而致病。該病在中青年人群中多見，呈反復發作性病程，常導致嚴重的神經功能殘疾［4］。MS臨床癥狀中常見的發作性癥狀三叉神經痛，以偏頭痛樣發作的癥狀在MS患者中的報道較少，偏頭痛與MS是否有聯系尚無確切定論，本研究擬分析以偏頭痛為首發癥狀的MS患者的臨床和影像學特點，以期探討MS和偏頭痛之間的聯系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集四川省醫學科學院·四川省人民醫院及川北醫學院附屬醫院神經內科就診的門診與住院的7例以偏頭痛為首發表現的多發性硬化患者，其中男性2例，女性5例，發病年齡(34.4±15.8)歲。多發性硬化患者以2010年Mc Donald為診斷標準收治［5］。偏頭痛診斷符合“偏頭痛診斷與防治專家共識(2006)［6］”診斷標準。全部患者均為普通型偏頭痛。

1.2 研究方法 回顧性分析7例以偏頭痛為首發癥狀的多發性硬化患者的臨床表現、疾病轉歸及影像學表現。

2 結果

2.1 臨床表現 患者均以典型偏頭痛表現就診，均為無先兆型偏頭痛。5例患者出現偏側為主的搏動樣頭痛，2例為雙側交替搏動樣頭痛，全部患者疼痛程度自評分數在6分以上，5例伴惡心嘔吐，2例伴畏聲畏光。6例疼痛時間在4～72小時，1例超過72小時。發作后6例有疲勞，情緒改變;1例無癥狀。多發性硬化臨床表現多樣，以運動障礙、感覺障礙和視覺障礙為主，也有錐體外系癥狀和顱神經癥狀表現。所有多發性硬化病程呈現復發緩解型。

2.2 疾病轉歸 4例患者出現偏頭痛發作3月內頭顱磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)檢查提示多發性硬化樣白質損害，1月后復診MRI，結合病史查體確診為MS;2例患者在偏頭痛發作6月后復診確診為MS;1例患者在1年后復診確診為MS。患者均在確診后給予甲基強的松龍沖擊治療，6例有明顯臨床癥狀緩解，1例遺留部分神經功能缺損癥狀。

2.3 影像學表現 7例患者頭顱MRI表現均有典型長T2異常信號灶，全部患者均有腦室旁白質區病灶，4例有胼胝體病灶，7例患者均有幕下病灶，其中3例小腦病灶，6例有腦干病灶，其中5例有四腦室附近病灶。

3 討論

偏頭痛臨床表現為持續4～72小時中至重度以偏側為主的搏動樣頭痛，常伴惡心嘔吐和畏聲畏光［4］。其發病機制目前多認為是遺傳個體在環境因素作用下發生的神經血管性頭痛［4］。多發性硬化與偏頭痛在臨床特點上有很多相似之處(如遺傳因素和環境因素共同參與;易由疲勞、感染、應激等誘因誘發;中青年人群多見;女性多發;反復發作等特點［1，2］)。關于 MS 和偏頭痛之間的聯系，早在1969年Watkins等［7］就報道了MS患者更易患偏頭痛。2013年，Lin等［8］報道我國臺灣地區有以偏頭痛為首發癥狀的MS患者。Pakpoor等［9］通過Meta分析發現，MS患者中罹患偏頭痛的例數是對照組的兩倍，提示MS和偏頭痛之間存在聯系。

關于MS與偏頭痛之間的聯系機制，目前尚有爭論。有研究者發現長期罹患偏頭痛患者白質區發生改變，認為偏頭痛的反復發作易導致白質病變，白質改變是MS的危險因素之一［10，11］。有報道稱 MS白質病灶是導致偏頭痛的原因［12，13］。

根據我們的臨床分析，MS伴偏頭痛的患者影像學表現有明顯的幕下病灶，腦干病灶尤為明顯。結合既往的研究，我們認為MS的病灶可能是誘發偏頭痛的原因，依據如下:首先，多發性硬化會導致白質脫髓鞘改變，而脫髓鞘改變常影響纖維傳導信號，包括痛覺信號傳導。偏頭痛發病中的重要環節是，活化的攜帶痛覺信號的傷害性傳入纖維，通過三叉神經節傳導至三叉神經頸復合體，然后傳導至三叉神經脊束核尾部，再由此上升傳導到丘腦腹后外側核，最后到達皮層感覺中樞［14］。脫髓鞘病灶，尤其是腦干三叉神經核附近的病灶，累及到此痛覺傳導通路時，容易導致傳導信號異常，可能由此誘發偏頭痛。本研究中發現所有患者均有幕下病灶，其中6例患者有腦干病灶，支持此觀點。其次，偏頭痛發病機制中的一個重要現象是皮層擴散性抑制現象(cortical spreading depression，CSD)，即神經元和膠質細胞強烈去極化產生的可向鄰近區傳播的去極化波。目前認為CSD是偏頭痛發作的重要環節［14］。Merkler等［13］在動物模型中發現，中心脫髓鞘能明顯加速皮層擴散性抑制現象，因為皮層擴散性抑制是偏頭痛的主要發病機制。因此，偏頭痛導致MS的觀點與本研究結果所得結論相悖。脫髓鞘病灶容易導致神經元和膠質細胞電活動傳導障礙，易誘發皮層擴散性抑制現象，從而導致偏頭痛發生。故我們認為偏頭痛可能是繼發于MS的一種臨床表現。最后，MS是白質脫髓鞘疾病，其臨床特點是癥狀多樣性，幾乎所有神經系統疾病的癥狀和體征均可在MS患者中出現。偏頭痛雖然是一種獨立疾病，但普通型偏頭痛患者無特異性的神經功能缺損表現及影像學改變，且絕大多數偏頭痛患者無明確的腦白質損害，由此推測偏頭痛引發MS難以令人信服。而MS患者臨床表現多樣性的特點，病程中出現偏頭痛的癥狀學表現更為合理。偏頭痛可能是MS的多種臨床表現之一，更符合兩種疾病的特點。因此，我們認為偏頭痛可能作為一種綜合征出現在MS患者中。

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