36例重型顱腦損傷患者行復雜氣管切開術的預后分析

石 柳

(四川省眉山市中醫醫院神經外科，四川 眉山 620010)

重型顱腦損傷患者由于中樞神經系統受損、意識障礙、咳嗽反射減弱或消失等，不能有效地清理呼吸道內分泌物或嘔吐物，可造成不同程度中樞性及周圍性呼吸困難，從而加重腦缺氧和腦組織損害甚至窒息死亡。而氣管切開能解除呼吸道阻塞、有利于分泌物排出，改善通氣及腦組織缺氧的情況，減輕腦水腫和腦繼發性損傷等［1］。氣管切開為神經外科患者重要的搶救與治療措施，其手術本身并不復雜，已沿用多年，且簡單實用，但臨床上有些患者病情相對復雜，氣管切開時風險相對較大，頸部粗短肥胖、腫瘤包塊、凝血機制異常、頸部外傷手術史、頸胸部氣管及周圍組織腫脹、頸椎骨折、小兒患者等相對復雜情況下較易出現并發癥。當重型顱腦損傷患者行復雜氣管切開術時，多被認為屬于困難氣管切開范疇［2］，不僅要考慮重型顱腦損傷病情危重及搶救時間緊迫性，也要考慮復雜氣道針對不同情況特殊處理，選擇恰當的方法避免并發癥的發生。現回顧性分析我科2008年5月至2014年1月收治的36例重型顱腦損傷并復雜氣管切開術患者的臨床資料，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2014年1月我科收治的重型顱腦損傷并復雜氣管切開術患者36例，其中男20例，女16例，年齡5～70歲;術前GCS評分5～8分25例，9～12分11例;入院時意識昏睡11例，淺、中度昏迷20例，深昏迷5例;頸部粗短肥胖者15例，頸部外傷手術史者5例，頸部有包塊腫瘤及其壓迫氣管移位者3例(為結節性甲狀腺腫，甲狀腺癌，頸部轉移癌)，頸部特殊病變3例(頸部特殊感染，頸頜部復合創傷，燒傷)，3例特殊體位(頸椎骨折及頸椎手術后)，有凝血功能障礙5例(血小板減少癥，肝移植術后肝功能不全，心臟支架術后抗凝，腎功能衰渴血透患者)，小兒緊急氣管切開2例;入院后急診開顱手術同時行氣管切開者30例，保守治療48 h后行氣管切開者6例，包括帶氣管插管輔助通氣者2例。

1.2 手術方法 本組復雜氣管切開手術均在床旁進行，心電監護監測，有經驗手術醫師參與，均采用常規氣管切開術及其變通術式完成手術。取傳統仰臥頭低位，墊高肩部，暴露頸前皮膚，取常規頸前正中切口，從環狀軟骨下方或稍向上擴大切口至胸骨上窩切開皮膚，術中注意甲狀腺峽部止血，保護胸膜頂，置入帶氣囊的一次性塑料氣管套管，氣囊充氣，縫合切口或凡士林紗條填塞止血。術后根據病情特點更換金屬套管和拔管處理。對頸部粗短肥胖者，術者需盡量墊高肩部，使頸段氣管拉長，把甲狀腺向上，向下推開或切斷，才能較好的暴露氣管手術;頸部外傷手術史者，頸部有包塊腫瘤及其壓迫氣管移位者，頸部特殊病變，該3類患者在術前行CT或MRI，纖維喉鏡了解氣管位置，移位情況，壓迫及浸潤部位和程度，明確氣管位置后再行手術;對頸椎損傷而不能擺好常規氣管切平體位者可平臥下行手術，充分暴露后再切開氣管;凝血機制有異常者，術前明確凝血機制情況，暫停抗凝治療，改善凝血功能，手術時認真縫扎止血，減少術后出血;小兒緊急氣管切開術前先插管再手術。

2 結果

36例重型顱腦損傷患者均完成氣管切開手術，其中3例死于原發病，1例死于并發癥，2例放棄治療帶管出院，29例原發病好轉后順利拔管，1例長期帶管。嚴重并發癥15例，其中術中窒息4例，患者在切開氣管后呼吸停止，立即予人工呼吸，接上呼吸機后呼吸恢復;氣胸1例，經胸腔閉式引流3天緩解;皮下氣腫2例，經嚴密縫合、凡士林紗條填塞傷口及皮下排氣后3～5天吸收緩解;術后出血5例，2例為頸部粗短甲狀腺腫大，暴露欠清晰，術中損傷甲狀腺下動靜脈，打開后重新結扎止血;3例為有凝血機制異常者，術后反復氣管造口處出血經局部碘仿紗條填塞無效，重新打開認真止血，電灼滲血處，把氣管周圍粘膜與皮下組織間斷縫扎，氣管周圍用明膠海綿及凡士林紗條壓迫，出血得到控制;1例并發氣管狹窄;1例氣管塌陷呼吸困難，經更換加長套管后呼吸改善，長期帶管;1例術后套管脫出更換套管時死亡;其余均未出現并發癥。

3 討論

重型顱腦損傷發病迅猛，病情險惡，病死率高，其早期死亡常取決于原發性顱腦損傷的嚴重程度，但在原發病的基礎上繼發性腦損傷及并發癥常為其死亡的主要原因［3］。因患者入院時病情危重及搶救時間急迫，呼吸有抑制，呼吸道可能有梗阻或誤吸，患者隨時可能窒息和呼吸停止。因此恰當的治療可減輕或避免繼發性腦損傷及并發癥，改善患者預后，而早期行氣管切開［4］，開放氣道是首要任務，大部分患者需急診氣管切開手術，是搶救重型顱腦損傷患者的重要手段［5］。氣管切開后可有效保證腦、心供氧，防治嚴重肺部感染，防止窒息，促進神經功能的恢復，提高搶救成功率。但由于病情危急相關檢查有時來不及完善，故使得手術操作難度及風險較一般患者為大［6］。特別是當重型顱腦損傷并復雜特殊病情的氣管切開術時，為確保手術順利和有效避免并發癥的發生，首先應對患者全身及頸部做詳細了解，做好必要的術前檢查，快速評估可能存在的風險，做好相應的準備，選擇最佳的氣管切開的手術時機與方法;其次多與患者家屬溝通，使家屬充分了解手術的必要性及可能的風險。

3.1 復雜氣管切開手術注意事項 ①皮膚切口適當擴大，可向上延伸至甲狀軟骨處切開，以利顯露，并且套管上方切口適當延長，有利于頸部組織間液的滲出;②分離皮下組織時，盡量垂直氣管方向進行，使竇道盡可能短，分離盡量靠上，甲狀腺峽部過大者可以用拉鉤向上拉開，如仍然顯露困難可以切除部分峽部，分離切勿過于偏下，這不僅使竇道偏長，而且容易損傷胸膜;③止血應充分徹底，所有此類病人氣管切開均在良好光照條件下進行，運用雙極電凝逐層分離逐層止血，保護好無名動脈等血管;④加強科間協作，術中應有良好的監測條件，并在術前后認真評估可能發生的并發癥，氣管切開困難時，組織麻醉科、耳鼻喉科等相關科室，甚至內科醫生參與搶救，應盡量在麻醉師配合下選用適當的麻醉或鎮靜劑下進行手術。如發現切開困難，氣管受刺激發生痙攣，生命體征異常，經常需要麻醉師經口氣管插管或者暫緩退管，待生命體征穩定后再操作;⑤手術方式的改進［7］，有學者對于此類患者采用經長切口，由甲狀軟骨切跡向下分離到環狀軟骨，再由環狀軟骨向下分離到氣管軟骨環，所有的操作都在軟骨表面進行，然后切開氣管環，其報道效果良好，若熟練掌握或可以選用此類手術方式。

3.2 幾類特殊患者的處理［8］①頸部粗短肥胖者，術者需盡量墊高肩部，使頸段氣管拉長，把甲狀腺向上或向下推開或切斷，但同時需警惕頸椎不要長時間懸空以防頸椎脫位，也同時要避免損傷上抬的胸膜頂而致氣胸，注意保護好不要損傷上移的頭臂干等大血管。此類患者氣管切開后除了對出血、皮下氣腫、肺部感染等需按常規處理之外，應特別加強對堵管或者脫管的認識和處理，發現問題后早期合理的處理尤為重要。肥胖患者因為竇道長周邊軟組織多，有時候隱性脫管于皮下氣管外，易誤認為是痰痂堵管。二者的處理均需要重新置管或換管，但換管時一定要觀察氣管竇道是否因術后局部壓迫刺激水腫而顯得過長，套管長度相對不夠而脫出，此時應選擇更長的套管。如無合適的套管可選用，切勿勉強將套管置入氣管，因容易再脫出而需要再次置管，而反復的刺激可以引起竇道壁損傷出血，甚至損傷胸膜頂，造成氣胸或者縱隔氣腫，導致嚴重的后果。筆者的經驗是應在良好監護及光照條件下選擇麻醉插管用彈簧軟管經氣管切開處置入氣道，剪去過長的插管尾端后縫合固定于頸部皮膚。②頸部有較大包塊腫瘤、感染，手術史，瘢痕壓迫氣管移位者，該類患者因腫物較大阻擋氣管手術進路或壓迫浸潤氣管，使氣管移位或狹窄，在術前行CT或MRI，纖維喉鏡了解氣管位置，移位情況，壓迫及浸潤部位和程度。術前通過觸診明確舌骨、甲狀軟骨、喉結胸骨上切跡定位氣管位置，也可通過穿刺環甲膜，用帶鹽水的注射器穿刺證實氣管位置后再切氣管。若頸前腫瘤太大可先行纖維喉鏡導引下氣管插管，行部分腫物或全部腫物切除后再切氣管。腫物浸潤氣管，長期壓迫氣管者套管的長度一定要能通過狹窄區及壓迫區，以防氣管切開術后仍狹窄或長期壓迫的氣管塌陷而至呼吸困難不改善。③對頸椎損傷而不能擺好常規氣管切開體位者可平臥下行手術，向上牽拉充分暴露后再切開氣管，以免在切開氣管時加重頸椎損傷。④凝血機制有異常者，術前明確凝血機制情況，如血小板＜3萬或凝血時間明顯延長者，若非急診需暫停抗凝治療，輸注血小板或新鮮血漿改善凝血功能，手術時認真縫扎及電凝止血，減少術后出血;也可用創口小出血少的經皮氣管切開術。⑤對小兒手術，因小兒頸部解剖特殊，配合差，最好在術前先插好氣管插管或支氣管鏡保證呼吸通暢情況下再行手術。

3.3 復雜氣管切開術后并發癥防治 氣管切開僅是搶救重型顱腦損傷的重要手段之一，其預后還與顱腦損傷的嚴重程度、合并傷、患者的年齡、其他并發癥的處理及手術時機的掌握等密切相關［9］，氣管切開本身可發生并發癥，重型顱腦損傷并復雜氣管切開更易發生［10］，這就要求術者盡可能保證切開過程中有效供氧，快速準確完成切開過程，盡量減少副損傷，注意防治心律失常與心臟驟停，故我們可以采用緊急氣管插管后氣管切開，可有效避免缺氧引起的繼發性腦損傷，提高治愈好轉率，降低死亡率。復雜特殊病情的氣管切開術術前應對患者病情綜合分析，全身及頸部做詳細了解，做好術前檢查，快速評估可能的風險，做好相應準備，同時權衡利弊，選擇最佳的手術時機與方法［11］，對頸部有較大包塊腫瘤，感染、手術史，瘢痕壓迫氣管移位者，對頸部粗短者、呼吸困難者、心肺功能不全、頸椎損傷而不能擺好常規氣切體位、凝血機制有異常者及小兒(喉梗塞，氣管異物等)手術等等特殊情況采取不同應對措施。

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