小切口膽總管探查術2500 例分析

李 玲，詹 宇，張光全，廖 忠，吳先麟，蒲成容

(成都市第六人民醫院普外科，四川 成都610051)

我院1991 年4 月至2013 年7 月實施膽總管探查術2500 例，用微小的創傷解決好膽總管問題，加快了患者康復［1］，現將臨床經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男1067 例，女1433 例，年齡10 ～94 歲，平均年齡43.2 歲。術中探查膽總管指征:①術前超聲或內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、磁共振膽管水成像(MRCP)明確提示膽總管內結石1521 例(60.8%);②超聲提示膽總管擴張、膽總管下段可疑結石562 例(22.5%);③超聲雖然沒有提示膽總管問題，但術前鞏膜、皮膚見輕度黃疸者178例(7.1%);④術前檢查沒有提示膽總管問題，但術中見膽囊管直徑大于0.5 cm、膽囊內結石卻小于0.5 cm 探查膽總管126 例(5.0%);⑤因膽總管直徑大于1 cm 探查者113 例(4.5%)。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉或全麻，右上腹肋緣下根據劍突肋角寬窄個體差異選擇直、斜、橫三種不同的小切口，長約4 ～6 cm，3 把直角拉鉤顯露膽囊及Calot 三角。首先進行膽囊切除術［2］。膽囊切除后顯露膽總管，經擴張的膽囊管殘端放入纖維或電子膽道鏡探查膽總管及取石。不能經膽囊管殘端放入膽道鏡者膽總管壁縫2 針牽引線，穿刺抽出膽汁后切開膽總管，因切口小術者手指不能觸及膽總管，用直角取石鉗取出膽總管中上段的結石，膽總管下段及肝門處結石術中用膽道鏡取出，難取的膽管末端嵌頓結石術中用等離子或鈥激光碎石儀先將結石擊碎，再用網籃取出。在膽道鏡明視下判斷膽總管結石已取凈，膽總管內無明顯炎癥者行膽總管一期縫合，用3/8 圓3×10 細針和3-0 絲線，1 mm 針距全層間斷粘膜對粘膜致密縫合，深部打結技術采用本院自制的深部打結器。若膽總管內有明顯炎癥等無一期縫合指征者，視膽總管內徑選擇適合的T 形管引流膽總管。經膽囊管殘端探查取石者，雙重結扎膽囊管。溫氏孔旁均置乳膠管引流，乳膠管和T 管在切口右下方分別戳孔引出。術后2 ～3 天拔除乳膠管引流，3 周后T 管造影無殘余結石4 周拔除T 管。有殘余石于術后6 周經T 管瘺道用膽道鏡取出。

2 結果

全組86 例(3.4%)因操作困難延長切口至8 ～10 cm。1521 例術前膽總管內確切結石探查有結石1473 例，陰性探查48 例(3.2%)。562 例可疑結石探查有結石359 例，陰性探查203 例(36.1%)。178例術前只有黃疸者有結石94 例，陰性探查84 例(47.2%)。126 例術中根據膽囊管內徑、膽囊內結石大小而探查者有結石50 例，陰性探查76 例(59.3%)。113 例膽總管內徑大于1 cm 探查有結石46 例，陰性探查67 例(61.9%)。陰性探查總例數478 例(19.1%)。全組2444 例(97.8%)術后恢復順利。術中膽總管末端損傷21 例(0.84%)，其中術后1 例并發消化道大出血死亡，其余病例無并發癥。殘余結石29 例(1.97%)，均用膽道鏡取出。漏膽26 例(1.04%)，每天經乳膠管流出100 ～200 ml 膽汁樣液體，均3 周左右自愈。1026 例(41%)膽總管一期縫合者均未發生漏膽，其中926 例(90.3%)獲1 ～22 年隨訪無并發癥。

3 討論

3.1 術中探查膽總管方法選擇 主要是在顯露的膽總管上切0.5 ～1.0 cm 小口，足夠放入各型膽道鏡及取石網。我們根據纖維鏡或電子鏡的前端內徑切開膽總管，以剛好能放入膽道鏡而不過多切開膽總管長度。對繼發性膽總管結石，膽囊管被結石通過，膽囊管存在不同程度的擴張，膽囊管內徑大于0.5 cm 時，只要略用膽道探條擴張殘端膽囊管，一般膽道鏡放入并不困難。用膽道鏡經膽囊管殘端取膽總管結石，避免了切開膽總管。然而臨床上能順利經膽囊管殘端取石較少，主要存在以下幾方面的問題:①膽道鏡插入困難，目前常用較細的膽道鏡為5 mm 左右，若膽囊管殘端內徑小于0.5 cm，多數膽道鏡不能放入，試圖用血管鉗擴張殘端膽囊管是危險的。②膽道鏡能插入，但膽總管內的結石明顯大于0.5 cm，不能拉出，網籃抓住的結石強行通過膽囊管容易發生撕裂傷，不可取。③由于膽囊管匯入膽總管是銳角，膽道鏡插向肝門困難，因此取膽囊管匯合部以上的結石不但難度極高，而且容易并發膽道撕裂。④部分患者的膽囊管與膽總管并行一段距離才匯入膽總管，而且并行的膽囊管粘膜存在螺旋瓣等因素都影響膽道鏡的進入和取石。羅昆侖等［3］采用膽囊管開口微切開膽管能順利經此放入膽道鏡，并用5-0 可吸收線連續縫合膽總管微切口1～2 針。

3.2 膽總管下段嵌頓結石的處理 對膽總管下段嵌頓結石，施術者往往想試圖用傳統膽道金屬探條把結石推入十二指腸，但成功機率很小，而且此動作將患者置于危險之中。本組21 例膽總管下段醫源性損傷多數發生在無碎石儀的微創手術初期，并且切開膽總管后全部使用過金屬探條通下段。僅依靠膽道鏡技術對付下段嵌頓結石可行但術者辛苦，只有利用金屬活檢鉗一點一點把結石鑿洞碎裂致松動或縫隙，讓網籃或氣囊導管伸過嵌頓結石遠端就能取出結石，此方法雖然費時費力，但行之有效，能解決中等硬度的嵌頓結石。若遇堅硬的結石就難以見到進展，膽道鏡下長時間操作也會造成膽總管下段出血及損傷。而膽道碎石是術中膽總管下段嵌頓結石的克星，我們使用過3 種不同種類的膽道碎石儀。①第一代國產DLZ-1 型等離子體碎石儀:較松軟的嵌頓結石，1 ～3 次擊碎，中等度硬結石碎10 ～20 次雖然有作用但膽道黏膜出血常見，堅硬結石幾乎無效。②美國Power Swite 鈥激光碎石儀:堅硬結石1～3 次擊碎，碎石功能十分強大，是碎石的利器。但是，鈥激光的光導纖維束，雖然細卻質地堅硬，不能彎曲，經膽道鏡操作孔插入后膽道鏡前端只能達到10 ～20 度角彎曲，若膽總管內徑沒有1.5 cm 的擴張程度，光導纖維束根本不能對準嵌頓結石，應用十分有限。③河北三河第二代國產DLZ-1 型等離子體沖擊波碎石器:由于是導線碎石，可經膽道鏡輕易插入，不影響膽道鏡前端做治療性彎曲，可輕松對準嵌頓結石，而且此型碎石導線前端部分進行了關鍵創新，碎石功能強大，可比美鈥激光，是價廉物美的國產膽道碎石儀。

3.3 膽總管一期縫合技術 膽總管一期縫合最適宜于繼發性膽總管結石或膽總管探查陰性者，一期縫合膽總管的先決條件是術中必須使用膽道鏡檢查以確保膽總管內無殘留結石，其次是膽道內無明顯炎癥改變和Oddi 括約肌頭開口通暢?？p合膽總管的關鍵是采用血管吻合用的針線輕柔細致操作，即可減輕膽總管壁的縫合損傷，又能嚴密縫合膽總管。我們采用以下幾點可確保一期縫合的安全性:①術中膽道鏡反復明視確定膽總管內無殘石。②術中膽道鏡直視下確定膽道沒有炎性絮狀物和膽管壁明顯充血水腫，不用金屬探條探膽總管下段，以免造成Oddi 括約肌充血水腫致乳頭不暢，內鏡下見到注入的水確切通過Oddi 括約肌不受阻。③細針細線嚴密縫合膽管壁是基本技術要求。從切開的膽總管兩角開始縫合，中間還有0.5 cm 時縫線不打結吊起，縫完后一起打結是最后幾針膽管前壁的確切縫合是不漏膽的關鍵。李勇等［4］用5-0 無損傷可吸收線，針距及邊距保持1mm，并間斷縫合膽管切開處肝十二指腸韌帶槳膜層。Zucker［5］用4-0 薇喬線間斷縫合膽總管切口4 ～7 針，邊距約1.5 mm，針距約2.0～2.5 mm，體內打結。王帥等［6］用6-0 可吸收PDS線連續全層縫合膽總管切口，針距為1.0 mm。田青山等［7］用4-0 微喬可吸收縫線全層連續縫合，針距約1.5 ～2.0 mm，邊距約1 ～1.5 mm，提拉縫線張力適中，縫合后在膽總管切口處置1 塊干紗布，放置2～3 min，證實無膽汁滲漏后，局部噴涂醫用生物蛋白膠，小網膜孔處常規放置多孔負壓引流管接負壓球。

［1］薄成容.80 歲以上老年患者腹腔鏡膽囊切除術圍手術期應用快速康復理念的護理效果觀察［J］. 實用醫院臨床雜志，2011，8(4):137-138.

［2］張光全，林琦遠，廖忠，等.微小切口膽道外科臨床應用20000 例報告［J］.現代臨床醫學，2011，37(1):24-26.

［3］羅昆侖，方征，余鋒，等.腹腔鏡經膽囊管開口微切開膽管并一期縫合膽管治療膽囊結石合并膽管結石［J］.中華肝膽外科雜志，2013，19(5):349-351.

［4］李勇，周林，譚群亞，等.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合53 例臨床療效分析［J］.中國內鏡雜志，2013，19(4):437-439.

［5］Zucker KA.Surgical Laparosopy［M］. 胡三元，譯. 腹腔鏡外科學.第2 版.濟南:山東科學技術出版社，2006:79-80.

［6］王帥，黃漢飛，段鍵，等.膽總管一期縫合術與T 型管引流術治療膽總管結石的對比研究［J］. 中華普通外科雜志，2013，28(5):351-353.

［7］田青山，王皓，吳新民，等.膽總管探查一期縫合與T 管引流術治療膽總管結石的對比分析［J］. 中國普通外科雜志，2012，21(8):1016-1018.