麻醉藥物影響外顯及內隱記憶的研究進展

謝 敏綜述，蘭志勛審校

XIE Min，LAN Zhi-xun

(1.瀘州醫學院麻醉系，四川 瀘州646000;2 四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都610072)

麻醉藥物具有鎮靜、鎮痛、催眠、遺忘等作用。目前的研究已經表明麻醉藥物對記憶存在影響，而且對不同的記憶類型存在不同的影響。本文就各種不同麻醉藥物影響外顯和內隱記憶的研究進展做一綜合闡述。

1 外顯記憶和內隱記憶

記憶是將獲得的知識儲存和回憶的過程。記憶按照信息加工的方式可以被分為外顯記憶和內隱記憶。外顯記憶是指對過去經歷的有意識的識記和提取。而內隱記憶是在非意識回憶狀態下，過去經歷對當前行為的影響。內隱記憶的特點是人們并沒有覺察到自己擁有這種記憶但是它卻在特定任務的操作中表現出來。這種操作不依賴于對先前經驗的有意識到恢復［1］。

外顯記憶主要表現在背側后頂區和腹外側前額皮層激活。內隱記憶主要表現在腹側后頂皮層以及背側前額皮層與內側額區激活。神經影像學證據提示，左右前額葉可能選擇性地參與了內隱記憶不同任務的加工［2］。內隱記憶與外顯記憶在編碼階段的腦機制存在著分離，也存在著重疊的現象。內隱記憶主要與顳區負走向的Dm 效應相聯系，它反映了被試對刺激的知覺加工過程，以產生知覺流暢性;外顯記憶主要與早期前額區正走向的Dm 效應相聯系，它反映了被試對刺激的精細加工過程，以形成長時記憶［3］。

就個體而言，外顯記憶的發展成倒u 型曲線，而內隱記憶個性之間差異甚小，在個體的一生發展中，從幼兒到老年，內隱記憶不存在明顯的年齡特點。艾賓浩斯的無意義音節研究發現了遺忘規律:記憶遺忘曲線。這個曲線表明在個體學習停止之后，遺忘立即開始，其過程是先快后慢。如沒有線索的重新啟用，遺忘可能是終身的。它揭示了外顯記憶與時間的關系。但在內隱記憶的研究中，人們發現內隱記憶隨時間的推移消退的較慢。

2 麻醉過程中意識形態

麻醉是由藥物引起患者對傷害刺激無知覺無回憶的狀態。Jessop 把麻醉中的意識形態、認知功能分為四個狀態:①有意識的知曉，清晰的外顯記憶。②無意識的知曉，無清晰的記憶，但有模糊記憶(內隱記憶)。③無意識的知曉，無清晰的記憶。④無知曉。隨著麻醉的加深，記憶的形成逐漸減弱。首先被抑制的是有意識的回憶，其次是無意識控制記憶，最后是內隱記憶。

1959 年Greek、1960 年Wolfe 和Milett 就觀察和報道了患者在麻醉中的記憶問題。1968 年Warrington 和Weiskrants 也做了報道，并提出了我們現在所知道的內隱記憶的概念［4］。Merikle 等發現，盡管從臨床征象上觀察麻醉深度足夠，患者已經處于無意識狀態，但仍有可能處于麻醉深度不充分的狀態［5］。記憶只在麻醉較淺的患者中形成，而深睡眠狀態下則無。

Kessens 等認為全麻中聽覺信息的內隱記憶提示麻醉中存在對信息的整合［6］。由于這些結果可能來自于沒有被檢測到的麻醉深度不充分的時間段。因此當刺激存在時控制鎮靜水平就顯得很重要。患者雖然不能回憶或再認近期的學習項目，但他們都能夠在一些間接的記憶測驗中表現出對這些項目的記憶效果。簡而言之，外顯記憶受到損害而內隱記憶仍然存在。

3 外顯記憶和內隱記憶的測試方法

迄今為止，世界范圍內內隱記憶研究方法主要經歷了3 個階段:1991 年以前采用的是任務分離范式;1991 年開始采用加工分離程序;現在認知神經科學方面的腦成像技術開始應用于內隱記憶的神經過程研究。但目前最為廣泛的還是采用的改良的加工分離程序來進行測試。

內隱記憶與其他監測方法除臨床征象外，腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)和中潛伏期聽覺誘發電位(midlatency auditory evoked potential，MLAEP)在麻醉深度監測中運用較多。BIS 可即時監測中樞神經系統活性，是麻醉中鎮靜深度良好監測指標。其數值不僅對麻醉藥的靶器官濃度有良好的相關性，而且對麻醉中記憶功能的抑制也有較好的預示作用。Lubke 等研究觀察到腦電雙頻指數(BIS)40 ～60 時尚存在內隱記憶，而Kerssens 等人的研究則認為在此麻醉深度下并無內隱記憶存在，在BIS 60 ～70 時尚有較少的外顯記憶;BIS＜70 時，不存在外顯記憶［7］。

聽覺誘發電位(AEP)是指聽覺系統在接受聲音刺激后，從耳蝸至各級聽覺中樞產生的相應電活動。能可靠反映各種麻醉藥物的麻醉深度，并能以此判斷是否產生術中知覺。與BIS 相比，AEP 可能與意識記憶有更好的相關性。AEP 記錄聽神經到皮層的電活動，其變化更大程度上反映麻醉深度而不是鎮靜深度。AEP 在預測意識狀態時具有高度的靈敏性和特異性。較BIS 而言，AEP 判斷“意識存在”和“意識消失”兩種狀態，可信區間的重疊更少。可以有效防止術中知曉的發生。

4 麻醉藥物影響

足夠的麻醉深度均可抑制患者的外顯記憶，而不同的麻醉藥物的劑量和濃度對于內隱記憶的抑制和保護卻各有不同。咪達唑侖是最常用的苯二氮卓類藥，具有顯著地順行性遺忘作用。有研究顯示:術前服用咪達唑侖7.5 mg，將顯著影響內隱記憶。而且這種影響效果具有劑量依賴性。但對其效果的持續時間，目前尚無統一認識。由于外顯記憶和內隱記憶有截然不同的神經系統作用。因此猜測不同的苯二氮卓類藥與這些不同部位腦細胞受體的作用機制可能不同。鄒亮等對于鎮痛劑量氯胺酮進行臨床觀察，發現低于麻醉劑量氯胺酮對于記憶的影響，通過加工分離程序進行記憶分析，結果顯示鎮痛劑量氯胺酮(200 ng/ml)不會影響記憶功能，為小劑量氯胺酮用于臨床提供理論依據［8］。蔡巧穎等的研究認為，咪達唑侖組外顯記憶及內隱記憶均消失。而丙泊酚組外顯記憶消失而有內隱記憶殘留［4］。Münte 等發現在使用丙泊酚的麻醉過程中存在著內隱記憶［9］。Hadzidiakos 等的研究沒有發現內隱記憶，但是他使用了咪達唑侖，而且BIS 值維持在32［10］。丙泊酚可能是通過影響海馬神經元中多種神經遞質的釋放及其受體的活性，抑制海馬腦片長時程增強的形成，損害記憶的形成和維持。Lito 等的研究表明，七氟醚對于內隱記憶的保護強于丙泊酚。手術持續時間對于外顯記憶只有很弱的正相關。受教育程度與記憶無相關，性別與外顯記憶相關［11］。Renna 等對于七氟醚關于內隱記憶的隨機雙盲對照試驗表明1.2%濃度的七氟醚不會影響患者的內隱記憶，而1.5%和2%的對照組內隱記憶受到抑制［12］。

芬太尼、瑞芬太尼、以及舒芬太尼是否對外顯記憶及內隱記憶具有影響，目前還未查到相關的文獻。但是可以肯定的是內隱記憶確實存在于全麻手術過程中。

關于麻醉對于記憶的影響受到越來越多的關注，是否能找出更合理和精確的測試量表，進行更大樣本量的研究，研究出更科學的監測設備，尋找到最合適的麻醉深度，從而進一步降低麻醉后對患者記憶功能的影響。

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