聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

王 鏹綜述，楊洪吉審校

WANG Qiang1，YANG Hong-ji2

(1.瀘州醫(yī)學院，四川 瀘州646000;2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都610072)

聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)是部分晚期肝癌的根治性手術(shù)。該手術(shù)主要針對部分晚期肝癌侵及過多正常肝組織，常規(guī)切除手術(shù)由于剩余正常肝組織過少而不可行則分兩期進行，一期手術(shù)為將病側(cè)肝臟與正常肝臟分割和病側(cè)肝臟門靜脈結(jié)扎，一段時間后待病側(cè)肝臟萎縮同時健側(cè)肝臟代償長大行二期手術(shù)，切除病側(cè)肝臟。2012 年德國醫(yī)生Schnitzbauer等［1］首先報道了該項手術(shù)，之后Santibanes 和Clavien 建議對這種手術(shù)方式重新命名，并予正式命名為ALPPS，接著ALPPS 迅速在全球各地醫(yī)院開展并推廣。現(xiàn)就近年來ALPPS 應(yīng)用現(xiàn)狀及進展作一綜述。

1 ALPPS 的形成

對于原發(fā)或繼發(fā)的肝臟惡性腫瘤患者而言，外科手術(shù)切除是唯一可能根治的治療方式。肝切除術(shù)，一項非常重要的限制因素是殘肝體積。較大范圍肝切除的患者，由于殘肝太少而導致的術(shù)后肝衰是一種嚴重的并發(fā)癥。為了避免對于肝臟惡性腫瘤患者肝切除術(shù)后小肝綜合癥的發(fā)生，體積和功能充足的肝臟被認為是相對手術(shù)時間更應(yīng)該得到保證的［2］。成熟肝細胞在正常狀態(tài)下極少分裂，但其保留著潛在的再生能力。在多種原因造成肝組織明顯破壞時，能表現(xiàn)出較強的再生能力。肝臟腫瘤分期切除設(shè)想由此產(chǎn)生。兩期肝臟切除術(shù)，最先被Adam 等［3］描述，即一期結(jié)扎或栓塞病側(cè)肝葉門靜脈，二期完整切除病側(cè)肝臟。兩期肝臟切除術(shù)可以使通常認為不能根治性切除肝腫瘤的可切除性提高20%，因此被認為是比較有效的方法［4］。兩期肝切除手術(shù)的一期手術(shù)，最早為單純栓塞(PVE)或結(jié)扎門靜脈(PVL)。單純栓塞或結(jié)扎門靜脈可以使健側(cè)肝臟在3 ～8 周內(nèi)增長25% ～40%。由于腫瘤分期的存在，PVE 并不是總是可行的，其缺陷已被注意到。患者的原發(fā)腫瘤本身具有不可根治切除性且只可能在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)，而這類患者可能由于術(shù)前影像學證據(jù)而決定被實施了不必要的PVE;在健側(cè)肝臟充分增生之前，患者的腫瘤可能已經(jīng)發(fā)生擴散［5］。ALPPS 手術(shù)則是為了克服上述不足而于傳統(tǒng)PVE、PVL 產(chǎn)生發(fā)展形成的。原位劈肝導致肝葉間門靜脈脈絡(luò)的破壞，從而引起了病側(cè)肝臟門靜脈血流的喪失和肝臟營養(yǎng)因素的重新分配。由于新生血管的形成和肝葉間灌注持續(xù)存在被肝實質(zhì)的離段所阻止，接近完全離段肝實質(zhì)可獲得肝組織增生的平均值為74%，明顯高于單獨結(jié)扎或栓塞門靜脈所獲得的數(shù)值［6］。

2 適應(yīng)證、禁忌證與手術(shù)方法

對于原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌，由于殘肝體積過小不適用一期手術(shù)切除的患者，可考慮ALPPS 手術(shù)。關(guān)于ALPPS 適應(yīng)證的選擇，Schnitzbauer 等［1］報道的25 例肝癌行ALPPS 手術(shù)患者，肝細胞癌3 例，肝內(nèi)膽管細胞癌和肝外膽管細胞癌各2 例，惡性血管內(nèi)皮細胞瘤和膽囊癌各1 例，轉(zhuǎn)移性肝癌的16 例患者中原發(fā)腫腫瘤分別為結(jié)直腸癌的14 例、卵巢癌和胃癌各1 例。術(shù)后平均隨訪180 天，總生存率為86%。Muratore 等［7］認為肝臟局部切除仍被認為是結(jié)直腸轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的最好辦法，且可以使該類患者五年生存率高于50%。對于雙側(cè)肝臟均存在腫瘤的患者，在保證殘肝體積的情況下，ALPPS 一期手術(shù)中可加用左側(cè)腫瘤楔形切除或射頻消融的方法。Torres 等［8］曾報道1 例ALPPS 手術(shù)病例在1 期手術(shù)時未行原位劈肝手術(shù)，而是沿鐮狀韌帶行兩條線形射頻消融，術(shù)后21 天發(fā)現(xiàn)其增生為原來的94.5%。Pai 等［9］曾對604 例肝切除聯(lián)合射頻消融術(shù)病例進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)肝切除聯(lián)合射頻消融術(shù)可有效減少手術(shù)引起的出血量，且能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。Gauzolino 等［10］曾報道三種類型的ALPPS:左型ALPPS、挽救型ALPPS 和右型ALPPS。分別為一期結(jié)扎左側(cè)門靜脈，聯(lián)合右前或右后葉肝切除和沿左右半肝主要門靜脈裂隙劈肝，二期切除左半肝和Ⅰ段肝葉;經(jīng)典ALPPS 一期手術(shù)后未獲得充足增生的健康肝臟而不能行二期切除，故二期沿左右半肝主要門靜脈裂隙劈肝聯(lián)合在放射介入下門靜脈右支放入放射性線圈栓塞，一段時間健側(cè)肝臟增生充足行右側(cè)肝臟切除;一期結(jié)扎門靜脈右后外側(cè)分支，左外側(cè)葉切除，聯(lián)合切除左中段、右前段和尾狀葉，沿門靜脈右支相應(yīng)裂隙劈肝，二期切除肝臟右后葉。報道中4 例患者均為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病例，術(shù)后死亡率為零，中位生存期為4 個月且至報道日期病例均存活。ALPPS 手術(shù)同時聯(lián)合腹部其他部位腫瘤根治切除也得到了成功應(yīng)用。Torres 等［8］曾報道在ALPPS 手術(shù)一期手術(shù)時同時行胰十二指腸術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)各1 例，在行二期手術(shù)時聯(lián)合乙狀結(jié)腸-直腸切除術(shù)1 例。Ebata 等［11］對其醫(yī)學中心85 例行肝切除聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)的膽管癌患者進行了回顧性分析，術(shù)后1、3、5 和10 年總生存率分別為79.7%、48.5%、37.4% 和32.1%。以上報道均說明ALPPS 手術(shù)聯(lián)合行胰十二指腸、結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)均具有可行性。Li 等［12］通過報道3 例肝門部膽管癌的患者行ALPPS 手術(shù)發(fā)生術(shù)后膽漏、耐萬古霉素腸球菌感染、肝切除術(shù)后肝衰、敗血癥，認為對于此種病例ALPPS 手術(shù)的應(yīng)用應(yīng)該非常謹慎。

3 殘肝要求

對于切除范圍較大的肝切除術(shù)，由于不足夠的剩余肝體積而導致的術(shù)后肝衰竭是較嚴重的并發(fā)癥。通常情況下至少需要剩余肝臟的體積為原肝臟的25%，在兩期手術(shù)之間，一般會為降低腫瘤發(fā)展的風險而使用化療［13］，然而對于有肝功能異常或存在早期肝損害因素(如接受化療)的患者，剩余肝臟體積至少要求為40%［14］。Capussotti 等［15］也認為，對于肝功能不全或由于接受化療而存在肝損害的患者而言，對于最小剩余肝臟體積則有更高的要求，估計為40%。

4 等待時間與效果

Santibanes 等［6］曾報道ALPPS 一期手術(shù)后健側(cè)肝臟6 天后增長為原肝臟的83%。Safi 等［16］報道一期手術(shù)術(shù)后9 天經(jīng)肝臟灌注顯像評估顯示，剩余肝臟具有完整肝臟65%的功能。Hahn 等［17］曾報道1 例接受ALPPS 病例一期手術(shù)后9 天，健側(cè)肝臟生長為原來肝臟的94%。Sala 等［18］曾報道10 例行ALPPS 手術(shù)患者，一期手術(shù)術(shù)前剩余肝臟體積和剩余肝臟體積/總肝臟體積分別為408.4 ml 和27.8%。以上報道均說明ALPPS 一期手術(shù)可以在較短時間內(nèi)使患者獲得較理想正常體積肝臟，從而在二期手術(shù)中腫瘤完整被切除。

5 手術(shù)粘連與應(yīng)對

由于ALPPS 手術(shù)必須行分期手術(shù)，二期手術(shù)時手術(shù)粘連問題引起了人們重視。Machado 等［19］曾報道了肝臟腫瘤的腹腔鏡下兩期肝臟切除術(shù)，認為腹腔鏡下兩期肝切除術(shù)可在同一操作孔部位進行，且能有效減少手術(shù)引起的腹腔粘連。Machado等［20］曾報道1 例人工氣腹后腔鏡下完成ALPPS 一期手術(shù)用時60 分鐘。Torres 等［21］曾報道其ALPPS一期手術(shù)時用特殊的塑料袋覆蓋擴大的右半肝，并認為為了避免術(shù)后引流不暢，不建議覆蓋右半肝的塑料袋完全遮蓋右半肝，且患者必須再次手術(shù)而移除此塑料袋。也有報道利用可吸收的生物活性劑防治術(shù)后粘連。Torres 等也曾報道其ALPPS 手術(shù)行血纖蛋白粘合劑涂抹創(chuàng)面，效果滿意。以上報道均說明對于ALPPS 手術(shù)，為減少粘連，腹腔鏡手術(shù)、塑料袋遮蓋法、生物防粘劑均可適當選用。

6 不足之處

ALPPS 一期手術(shù)后并不是總能獲得充足的增生的肝臟，在等待到健康肝臟充分增生之前，患者的腫瘤可能已經(jīng)發(fā)生惡化擴散，高齡患者因行分期手術(shù)感染高風險的存在也引起了人們的注意。Torres等［21］曾報道的39 例ALPPS 病例，發(fā)生腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移32 例，膽道轉(zhuǎn)移3 例，其中2 例因一期手術(shù)后死亡而未能接受二期手術(shù)，包括1 例83 歲因嚴重感染死亡的病例。此外，Schnitzbauer 等［1］報道的25 例ALPPS 手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為68%和12%。Shindoh 等［22］報道其ALPPS 手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率33%，肝衰12.5%，術(shù)后90 天內(nèi)死亡率5.8%。Sala 等［18］報道其行ALPPS 病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為40%。以上報道說明，ALPPS 手術(shù)是存在較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的。ALPPS 是相對較安全的手術(shù)，但由于外科技術(shù)并發(fā)癥的存在，因此應(yīng)該由有經(jīng)驗的肝臟外科醫(yī)生實施，且應(yīng)對該手術(shù)方式、術(shù)前風險和特殊適應(yīng)證進行詳細的評估。

7 展望

ALPPS 代表了當代肝臟腫瘤外科一種新的手術(shù)方式，對于晚期肝癌剩余正常肝臟體積非常小的患者，ALPPS 手術(shù)是一種可以根治的手術(shù)方式，但也存在較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，Kokudo等［23］認為，基于安全的前提，除非現(xiàn)在ALPPS 的I期進程可以保證其方法的安全性，否則II 期臨床隨機試驗應(yīng)該被延期。作為新興手術(shù)方式，ALPPS 還在不斷完善和發(fā)展，隨著其各相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)學科學的不斷進步，ALPPS 也將在改進中使更多的肝癌患者得到有效的治療。

［1］Schnitzbauer AA，Lang SA，Goessmann H，et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings［J］.Ann Surg，2012，255:405-414.

［2］Clavien PA，Oberkofler CE，Raptis DA，et al.What is critical for liver surgery and partial liver transplantation:size or quality［J］.Hepatology，2010，52:715-729.

［3］Adam R，Laurent，Bismuth H，et al. Two-stage hepatectomy:a planned strategy to treat irresectable liver tumors［J］. Ann Surg，2000，232(6):777-785.

［4］Jaeck D，Oussoultzoglou E，Bachellier P，et al.A two-stage hepatectomy procedure combined with portal vein embolization to achieve curative resection for initially unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases［J］.Ann Surg，2004，240(6):1037-1049.

［5］Abulkhir A，Limongelli P，Healey AJ，et al.Preoperative portal vein embolization for major liver resection:a meta-analysis［J］. Ann Surg，2008，247:49-57.

［6］Santibanes E，Alvarez FA，Ardiles V.How to Avoid Postoperative Liver Failure:A Novel Method［J］.World J Surg，2012，36:125-128.

［7］Muratore A，Ribero D，Capussotti L(2010)，et al. Resection margin and recurrence-free survival after liver resection of colorectal metastases［J］.Ann Surg Oncol，2010，17(5):1324-1329.

［8］Torres OJ，F(xiàn)ernandes Ede S，Oliveira CV，et al.Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS):the Brazilian experience［J］.Arq Bras Cir Dig，2013，26(1):40-43.

［9］Pai M，F(xiàn)rampton AE，Mikhail S，et al.Radiofrequency assisted liver resection:analysis of 604 consecutive cases［J］. Eur J Surg Oncol，2012，38(3):274-280.

［10］Gauzolino R，Castagnet M，Blanleuil ML，et al. The ALPPS technique for bilateral colorectal metastases:three variations on a theme［J］.Updates Surg，2013，65(2):141-148.

［11］Ebata T，Yokoyama Y，Igami T，et al.Hepatopancreatoduodenectomy for cholangiocarcinoma:a single-center review of 85 consecutive patients［J］.Ann Surg，2012，256(2):297-305.

［12］Li J，Girotti P?，Konigstrainer A，et al.ALPPS in right trisectionectomy:a safe procedure to avoid postoperative liver failure［J］. J Gastrointest Surg，2013，17(5):956-961.

［13］Pamecha V，Nedjat-Shokouhi B，Davidson BR，et al.Prospective evaluation of two-stage hepatectomy combined with selective portal vein embolisation and systemic chemotherapy for patients with unresectable bilobar colorectal liver metastases［J］. Dig Surg，2008，25(5):387-393.

［14］Tucker ON，Heaton N，The‘small for size＇liver syndrome［J］.Curr Opin Crit Care，2005，11:150-155.

［15］Capussotti L，Muratore A，Baracchi F，et al.Portal vein ligation as an efficient method of increasing the future liver remnant volume in the surgical treatment of colorectal metastases［J］. Arch Surg，2008，143:978-982.

［16］Safi Dokmak.Which limits to the“ALPPS”approach［J］.Annals of Surgery，2012，256:6.

［17］Hahn O，Dudás I，Pajor P，et al.ALPPS(Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)--faster and greater growth of liver［J］.Magy Seb，2013，66(1):21-26.

［18］Sala S，Ardiles V，de Santibanes E，et al.Our initial experience with ALPPS technique:encouraging results［J］. Updat Surg，2012，64(3):167-172.

［19］Machado MA，Makdissi FF，Surjan RC，et al.Two-stage laparoscopic liver resection for bilateral colorectal liver metastasis［J］. Surg Endosc，2010，24，2044-2047.

［20］Machado MA，Makdissi FF，Surjan RC，et al.ALPPS procedure with the use of pneumoperitoneum［J］. Ann Surg Oncol，2013，20(5):1491-1493.

［21］Torres OJ，Moraes-Junior JM，Limae Lima NC et al.Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS):a new approach in liver resections［J］. Arq Bras Cir Dig，2012，25(4):290-292.

［22］Shindoh J，Vauthey JN，Zimmitti G，et al.Analysis of the efficacy of portal vein embolization for patients with extensive liver malignancy and very low future liver remnant volume，including a comparison with the associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy approach［J］. J Am Coll Surg，2012，217(1):126-133.

［23］Kokudo N，Shindoh J.How can we safely climb the ALPPS［J］.Updates Surg，2013，65:175-177.