抗高血壓基本藥物醫療機構分級使用管理研究

許美婷，許榮芹，趙 頻，楊 悅

0 引言

國家發改委、衛生部等9部委2009年8月20日發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，這標志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實施。截至2011年7月底，我國實現全國所有政府辦基層醫療衛生機構配備使用基本藥物，并實行零差率銷售，這意味著我國基本藥物制度已初步建立[1]。2013年3月15日最新版基本藥物目錄發布，與2009年版目錄主要面向基層醫療衛生機構不同，新版目錄將面向全國各級醫療機構，這就涉及到基本藥物在各級機構配置情況的差異性。通過查詢WHO官方網站，截至2013年5月，WHO官網共收錄了95個國家的基本藥物目錄(EML)，去除非英語語種和沒有具體說明分級使用情況的國家后，檢索出共有20個國家EML中的基本藥物按醫療機構等級不同實施分級使用，這20個國家中并不包括美國、英國、西歐等發達國家或地區，主要是因為發達國家的醫療保障體系對藥品的報銷品種很多，絕大多數上市的藥物對民眾來說都是可獲得的，因此,發達國家并沒有“基本藥物”這樣的概念，進而國家基本藥物制度對發展中國家保障藥品供應有著更重要的作用和意義。

1 我國基本藥物分級使用必要性分析

2009年版基本藥物目錄主要針對基層醫療衛生機構，但在實施中存在一定的局限性：品種較少，基層普遍反映不夠用，較大醫院很少使用。而2012年版基本藥物目錄化學藥品和生物制品317種、中成藥203種，共計520種，比2009年版目錄增加了213種，與2009年版基本藥物目錄面向基層醫療機構不同，新版基本藥物目錄面向各級醫療機構，根據《醫院分級管理辦法》有關規定，我國醫院劃分為三級：一級醫院是直接向一定人口的社區提供預防、醫療保健、康復服務的基層醫院、衛生院，即初級醫療保健機構；二級醫院是跨幾個社區提供醫療衛生服務的地區性醫院，是地區性醫療預防的技術中心；三級醫院是跨地區、省、市以及向全國范圍提供醫療衛生服務的醫院，具有全面醫療、教學、科研能力的醫療預防技術中心。由于不同級別醫療機構提供的醫療服務水平不同，服務對象不同，配置的基本藥物也應有所不同。2013年全國衛生工作會議要求在保證政府辦基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物的同時，應加強其他醫療機構用藥管理，明確二、三級醫療機構基本藥物的具體使用金額比例。因此,新版基本藥物數目的增加、使用范圍的擴大使基本藥物分級使用變得尤為重要，實現分級使用基本藥物有利于保證用藥安全，有助于減輕群眾用藥負擔、滿足基本用藥以完善國家基本藥物制度，更有利于分級醫療、雙向轉診制度的確立[2]。

2 20個國家基本情況及醫療機構劃分概述

研究對象中的20個國家分布在亞洲的比例為25%，非洲為50%，大洋洲為15%，太平洋國家為10%[3]。據世界銀行對國家經濟發展水平的分類，20個國家中與我國中高收入水平相同的國家有馬來西亞、納米比亞，印度、東帝汶、湯加、瓦努阿圖、瑙魯、斐濟6國為中低水平，厄立特里亞、加納、尼泊爾、肯尼亞、盧旺達、坦桑尼亞、蘇丹、索馬里、烏干達、津巴布韋、所羅門群島11國均為低水平(朝鮮不詳)。20個國家中有16個國家的EML列出方式依據不同藥理作用，索馬里、斐濟按字母順序列出，所羅門群島、納米比亞2種方式各列一表。各國EML中每種藥物的后面都標有藥物使用級別，經常列出的是使用基本藥物醫療機構的最低使用級別(Lowest level of use)，最低使用級別意味著低于這個級別的醫療機構不能使用該藥物。

根據各國醫療衛生服務計劃，20個國家醫療機構大致分為4類：初級醫療機構、二級醫院、三級醫院(轉診醫院)、專科醫院。初級醫療機構相當于我國的鄉、鎮衛生院和城市街道醫院；二級醫院相當于一般市、縣醫院及省轄市的區級醫院，以及相當規模的工礦、企事業單位的職工醫院；三級醫院相當于全國、省、市直屬的市級大醫院及醫學院校的附屬醫院。專科醫院相當于我國骨科醫院、精神病醫院等[4]。

實現藥品分級使用的基礎是在醫療系統中建立轉診制度，有效的轉診制度可以保證所有醫療機構之間緊密聯系并能確保患者在離家不遠的醫療機構接受合理的治療，有助于醫院和基層醫療機構利用自身的成本優勢。許多發展中國家在二級醫療機構門診看病的大部分患者，往往都可以用更少的錢先去初級醫療機構確定病情。例如東帝汶的轉診制度明確規定：更高級別的醫療機構不能向患者提供低級別醫療機構已提供的藥品，只有通過一系列檢查證明患者確實需要更高級別醫療機構治療時方能提供藥品[5]；肯尼亞的轉診制度目的在于提高較低級別醫療機構衛生服務的利用率[6]；厄立特里亞轉診指南中認為，轉診制度是基于規范標準而形成的一套完整的制度體系，可學習并定義國外先進的轉診模式來完善自身的轉診體系[7]。

3 抗高血壓基本藥物醫療機構分級使用情況分析

據統計,2009年4月我國高血壓患者人數達2億人口，截至2013年5月，我國高血壓患者人數已超過3.3億[8]，由于患者數目逐年激增，抗高血壓藥物的使用頗為廣泛，進而針對抗高血壓基本藥物的研究具有十分重要的現實意義。抗高血壓藥物種類數目繁多，主要包括影響血容量的抗高血壓藥，如利尿藥呋塞米；β腎上腺素受體阻滯劑普萘洛爾、比索洛爾等；鈣拮抗劑，包括硝苯地平、氨氯地平等；血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制劑如卡托普利、依那普利；還包括腎上腺素能神經抑制藥利血平及作用于血管平滑肌的抗高血壓藥肼屈嗪、硝普鈉等。我國2012年版國家基本藥物目錄中共收錄抗高血壓基本藥物14種，但僅列出藥品名稱、劑型、規格，并未進行醫療機構的分級配備使用。

3.1 20個國家抗高血壓基本藥物醫療機構分級使用分析 結合WHO 2011年版基本藥物示范目錄、我國2012年版基本藥物目錄及20個國家基本藥物目錄，對抗高血壓基本藥物醫療機構分級使用的分析結果見表1、圖1。

利尿藥呋塞米的最低使用級別限定在初級醫療機構的國家占60%，二級醫療機構占比40%，并根據劑型的不同，朝鮮、坦桑尼亞、瓦努阿圖三國把片劑的最低使用級別限定在初級醫療機構，注射劑的最低使用級別限定在二級醫療機構，由此可見，藥物劑型的不同會影響藥物的分級使用，一般來說，片劑比注射劑的使用級別低。

表1 與我國收入水平相同國家抗高血壓類代表藥物醫療機構的分級使用情況

圖1 20個國家抗高血壓基本藥物醫療機構分級使用情況統計圖

普萘洛爾是第一代β腎上腺素受體阻滯劑，曾大量用于治療心律失常，但普萘洛爾的不良反應較多，容易引起致命性支氣管痙攣，可能加重周圍血管病變，長期應用容易引起高脂血癥。特別注意的是，支氣管哮喘、支氣管炎患者禁用此藥，考慮到安全性因素，55%的國家最低使用級別為二級醫療機構；比索洛爾是二代β腎上腺素受體阻滯劑，相比普萘洛爾，各種不良反應發生率顯著降低，安全系數較高，適合老年人使用，并且每天只需服藥1次。我國EML收錄了比索洛爾，研究發現，20個國家中只有加納收錄了比索洛爾，最低使用級別限定為二級醫療機構。

鈣拮抗劑硝苯地平是傳統老藥，但在WHO基本藥物目錄中已被刪除，WHO認為，氨氯地平是截至目前經過臨床評價治療原發性高血壓最佳的二氫吡啶類鈣拮抗劑，用藥劑量小，副作用小，因而療效和安全性都要優于硝苯地平[9]。而我國EML中既收錄了硝苯地平也有氨氯地平，研究中 65%的國家硝苯地平使用級別限定為二級醫療機構，瓦努阿圖限定為三級醫療機構，而納米比亞限定為專科醫院使用。印度、尼泊爾、加納收錄了氨氯地平，其最低使用級別限定在初級醫療機構，而瑙魯限定為二級醫療機構使用。

第一代血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制劑卡托普利和第二代依那普利相比，雖療效和安全性方面相似，但WHO專家委員會第11次會議建議用依那普利代替卡托普利，因其給藥過程更加簡便。我國同時收錄了兩種藥，配備卡托普利的10個國家中80%將其限定為二級醫療機構，20%限定為專科醫院；配備依那普利的10個國家中，10%將其最低使用級別限定為專科醫院，50%限定為二級醫療機構，40%的國家將其限定在初級醫療機構。可見推薦配備傳統老藥的醫療機構級別較高，因綜合考慮到其安全性、有效性等因素。

利血平僅被3個國家列入基本藥物目錄，這是由于2003年WHO第11次專家委員會會議對治療原發性高血壓的一些老藥(利血平、肼屈嗪)的療效提出了質疑，隨后展開了對這些老藥的系統評價[9]。WHO專家委員會最終決定將利血平從其目錄中刪除，而我國新版EML中仍保留了含利血平的兩種復方藥(復方利血平和復方利血平氨苯蝶啶)，厄立特里亞將利血平的最低使用級別限定為二級醫療機構，蘇丹限定為醫院專科部門。作用于血管平滑肌抗高血壓藥肼屈嗪和硝普鈉，前者所有國家總配備率比后者高，但我國新版EML沒有納入肼屈嗪而納入了硝普鈉，20個國家比較研究發現，硝普鈉的配備級別較高，在已配備的3個國家中，最低使用級別均為三級醫療機構或專科醫院，硝普鈉注射用粉針劑常用于高血壓急癥，如高血壓危象、高血壓腦病等，WHO將其列為補充目錄藥品，補充目錄藥品一般是專家在重大疾病診療過程中使用的藥品，或是那些成本較高、療效一般的藥品。

3.2 基本藥物醫療機構分級使用的影響因素 通過以上分析，筆者歸納出基本藥物在不同層級醫療機構的分級使用影響因素如下

3.2.1 藥物的分級使用受藥品安全性、有效性影響 WHO基本藥物示范目錄中的藥品大多是安全性高、療效好的二代或二代以上新藥，如抗高血壓藥中的比索洛爾、氨氯地平、依那普利，它們的級別限制較低，基本可以在基層醫療機構中使用。相比而言，同類別的老藥普萘洛爾、硝苯地平、卡托普利的使用級別有所限制，一般都在二級醫療機構或以上使用，可見這些安全性低的老藥使用級別較高，替代它的新藥基層配備情況較高，并有很多國家的EML參照WHO基本藥物示范目錄將這些老藥在本國目錄中刪除。此外，研究發現，WHO示范目錄中的補充目錄藥品配備級別較高，甚至一些國家的EML中沒有收錄，這是由于這些藥品的安全性、有效性及價格方面與核心目錄藥品相比優勢較低。

3.2.2 藥物的劑型、規格影響分級使用 對抗高血壓藥的研究發現劑型、規格的不同會影響藥物的使用級別，由表1可見，片劑的最低使用級別一般在初級醫療機構，而注射劑、緩釋劑、膠囊的最低使用級別在二級醫療機構；蘇丹對不同規格卡托普利片劑的最低使用級別限定不同，相對而言劑量高的使用級別較高。根據劑型、規格分級的前提在于考慮患者在不同級別醫療機構就診時的需求，給藥途徑是否方便，各級醫療機構自身衛生條件和操作環境。

3.2.3 藥品價格影響分級使用 藥品成本決定價格，20個國家中斐濟的EML將藥品成本列出，由表2可以看出，價格相對高的藥品使用級別較高，相比之下，普萘洛爾注射劑的價格高于其他藥，其使用級別限定為三級醫療機構。硝普鈉在列入基本藥物目錄國家中使用級別都限定在三級醫療機構或專科醫院，硝普鈉出現在WHO示范目錄的補充目錄中，而補充目錄中的藥大部分是成本較高、療效一般的藥品，因此，價格是考慮基本藥物醫療機構分級使用的一個關鍵性因素。

表2 斐濟EML抗高血壓藥成本價[10]

4 對我國抗高血壓基本藥物醫療分級使用的建議

通過分析抗高血壓基本藥物在醫療機構的分級使用情況，筆者建議做到以下分級原則。

4.1 將安全性、有效性相對較低的藥品配備在較高級別醫療機構中使用。根據對20個國家抗高血壓基本藥物醫療機構分級使用的分析可以看出，藥品安全性、有效性是影響分級使用的重要因素，因此，應系統評價卡托普利、硝苯地平、復方利血平等傳統老藥的安全性、有效性，建議將卡托普利、硝苯地平、復方利血平的最低使用級別限定在二級醫療機構；相比而言，二代或二代以上新藥依那普利、氨氯地平、比索洛爾的最低使用級別限定為初級醫療機構。

4.2 建議將注射劑、膠囊劑的最低使用級別限定為二級醫療機構，片劑限定為初級醫療機構；同種藥品規格相對較大的限定級別較高。如果藥品有不同的劑型和規格，注射劑用藥風險相對高，口服制劑中片劑和膠囊劑相比，片劑服用更為方便安全。因此，建議將注射劑的最低使用級別限定為二級醫療機構，口服劑型中片劑的最低使用級別為初級醫療機構，膠囊劑限定為二級醫療機構。考慮抗高血壓藥隨著病情變化需要適當調整增加劑量，這與患者的病情嚴重程度有很大關系，可考慮將小規格藥品限定為初級醫療機構，相對大規格藥品則限定為較高級別醫療機構。結合2012年版基本藥物目錄，可將呋塞米片劑的最低使用級別限定為初級醫療機構，注射劑限定為二級醫療機構；同一藥品不同規格的最低使用級別也應有所差異，如卡托普利25、50 mg片劑最低使用級別分別限為初級醫療機構、專科醫院。

4.3 價格相對偏高藥品一般配備在較高級別的醫療機構中使用。藥品價格是考慮基本藥物在醫療機構分級使用的又一個關鍵性因素，總體來說，基層醫療機構適合配備價格較低的藥品。但當基本藥物分級使用涉及多個因素時，建議首先考慮藥品的安全性和有效性，其次是價格等因素。根據國家發改委2009年公布的基本藥物零售價格指導表，50 mg硝普鈉注射劑的零售指導價為21.3元，而同類非基本藥物60片裝肼屈嗪的最高零售價僅為10.1元，硝普鈉注射劑作用迅速且大多數患者反應敏感，入量快可產生嚴重后果[11]。因此其安全性較低，綜合看來建議將硝普鈉的最低使用級別限定為三級醫療機構或專科醫院；但傳統老藥卡托普利(25 mg×10片)的零售指導價為1.3元，依那普利(5 mg×10片)的零售指導價為8.6元，新藥依那普利的價格較高，建議仍按藥品的安全性和有效性因素進行分級。

綜合以上各分級原則，我國每種抗高血壓基本藥物醫療機構分級使用見表3。

表3 抗高血壓基本藥物醫療機構推薦分級使用(最低使用級別)

通過對抗高血壓基本藥物在醫療機構的分級使用研究，筆者認為，醫療機構分級使用基本藥物對我國基本藥物制度的完善是必要的，它對分級醫療、雙向轉診制度的確立有著積極的推動作用，雙向轉診制度能解決困擾我國廣大群眾“看病難、看病貴”問題，減緩我國個人醫療衛生支出費用，同時，醫療資源的合理利用率將有所提高，可以說雙向轉診制度是一項惠國惠民的政策。筆者建議我國基本藥物應盡早實現醫療機構的分級使用，為患者的安全合理用藥提供有力保障，為分級醫療、雙向轉診制度的確立提供強勁動力。

參考文獻：

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[8] 我國高血壓患者人數逾3.3億[EB/OL].[2013-05-06][EB/OL.http://www.bioon.com/industry/medtech/561978.shtml

[9] 楊悅.WHO基本藥物制度研究與應用[M].北京:人民軍醫出版社,2011:143-144.

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