經(jīng)尿道鈥激光聯(lián)合吉西他濱灌注治療腺性膀胱炎的療效觀察

朱宏剛，韓 明，龔仁杰，姚 兵，邱 勁，胡波勇，王 瑜，劉 慶，余曉暉

(湖北省新華醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430015)

腺性膀胱炎(cystitis glandularis，CG)是一種膀胱黏膜增生和化生同時(shí)發(fā)生的膀胱病變［1］。現(xiàn)在普遍認(rèn)為CG是一種潛在的癌前病變［2］。隨著病理診斷、膀胱鏡檢查等技術(shù)的完善，其發(fā)病檢出率呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。本研究選擇我院2010年12月至2013年6月收治并確診的CG患者52例，采用經(jīng)尿道鈥激光切除聯(lián)合吉西他濱膀胱灌注治療，獲得了較滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例患者中男40例，女12例，年齡 38～65歲［(50±4.7)歲］，病程1～12個(gè)月。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛并伴有鏡下血尿或肉眼血尿患者30例，尿頻伴下腹部不適或脹痛感患者7例，腰部不適患者2例，排尿困難患者13例。膀胱鏡檢結(jié)果顯示病變位于膀胱三角區(qū)9例，膀胱三角區(qū)及膀胱頸17例，8例病變位于輸尿管口和膀胱三角區(qū)周?chē)⒃诓∽?例。7例男性患者發(fā)現(xiàn)前列腺增生，4例女性患者膀胱頸纖維化，膀胱結(jié)石2例。鏡檢結(jié)果顯示31例患者表現(xiàn)為濾泡或絨毛樣水腫，10例患者表現(xiàn)為乳頭瘤樣，8例患者表現(xiàn)為潰瘍狀，3例患者表現(xiàn)為黏膜無(wú)顯著改變。所有患者經(jīng)病理檢查診斷為CG。

1.2 治療方法 52例患者均行低位硬膜外麻醉，膀胱鏡經(jīng)尿道插入后觀察膀胱黏膜發(fā)生病變的大小、形態(tài)、位置和數(shù)目等。調(diào)整鈥激光功率、脈沖頻率和能量，從內(nèi)鏡通道置入鈥激光光纖，在超過(guò)病變黏膜1～2 cm的正常黏膜開(kāi)始分層切開(kāi)黏膜。根據(jù)黏膜病變范圍和深度進(jìn)行徹底燒灼，直至正常組織。對(duì)于合并膀胱頸纖維化、膀胱結(jié)石和前列腺增生者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)鈥激光能量，分別同時(shí)行經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)、鈥激光碎石術(shù)和前列腺剜除［3］。病變侵及輸尿管口者術(shù)后留置D-J管，以免發(fā)生術(shù)后輸尿管口狹窄;留置尿管1～5 d，預(yù)防性使用抗生素2～6 d。術(shù)后一周開(kāi)始給予吉西他濱0.2 g(溶于生理鹽水)注入膀胱進(jìn)行灌注治療。灌注前應(yīng)預(yù)先排空膀胱，每20 min變換一次體位(包括平臥位、俯臥位和左/右側(cè)臥位)，維持時(shí)間不少于1 h。每周一次，共8次。術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行一次膀胱鏡檢查，必要時(shí)可行活檢。

1.3 療效判定［4］治愈:癥狀消失，膀胱鏡或B超復(fù)查黏膜光滑，病灶消失，活檢組織病理報(bào)告為正常;好轉(zhuǎn):癥狀基本消失，膀胱鏡或B超復(fù)查見(jiàn)黏膜尚有散在小片病灶，但與治療前比較明顯縮小;無(wú)效:癥狀無(wú)改善，膀胱鏡或B超復(fù)查病灶大小無(wú)改變。治療有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

52例患者均一次性手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間28～59 min，未見(jiàn)輸尿管狹窄、閉孔神經(jīng)反射、尿路感染、膀胱穿孔、尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，其中 33例治愈，8例好轉(zhuǎn)，治愈率達(dá)78.8%。6～12個(gè)月復(fù)發(fā)4例(7.69%)，但均未發(fā)生癌變。

3 討論

CG是一種特殊類(lèi)型的膀胱移行上皮化生性和(或)增殖性病變，臨床發(fā)病率為0.1% ～1.9%［5］。其臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，患者一般會(huì)發(fā)生尿痛、下腹及會(huì)陰痛、血尿、尿頻和排尿困難等，需進(jìn)一步行病理學(xué)和膀胱鏡檢查才能確診。目前仍未能揭示CG的發(fā)病原因，許多學(xué)者推測(cè)其發(fā)病與膀胱的慢性炎癥、結(jié)石、梗阻等慢性刺激因素相關(guān)［6］。

近年來(lái)，CG的患病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CG是一種良性病變，但是有發(fā)生惡性病變的傾向，因而建議早發(fā)現(xiàn)早治療［7］。膀胱底為CG的高發(fā)區(qū)，且多圍繞在膀胱頸、三角區(qū)及輸尿管口附近區(qū)域。造成這種結(jié)果的原因可能是由于這些部位為尿液流體動(dòng)力的作用位置。當(dāng)外界持續(xù)增強(qiáng)的應(yīng)激性刺激膀胱逼尿肌后，下腹會(huì)陰部易出現(xiàn)不適、尿痛、尿急、尿頻和尿不盡感等癥狀甚至出現(xiàn)血尿。此外，慢性炎癥的持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間刺激會(huì)引發(fā)膀胱頸發(fā)生纖維化，導(dǎo)致膀胱容積量減少，因而一些嚴(yán)重患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)尿失禁。有學(xué)者推測(cè)其病理變化過(guò)程與臨床表現(xiàn)密切相關(guān)［8］。

臨床治療CG的方法繁多。對(duì)于病變范圍較小的患者，多采用腔內(nèi)電切或激光燒灼治療，術(shù)后再結(jié)合化療藥物進(jìn)行膀胱灌注治療。鈥激光是一種固體激光，能產(chǎn)生一種維持能量不變的脈沖式中紅外線激光，且對(duì)組織無(wú)選擇性，手術(shù)效果較均一。相比于電切，鈥激光治療具有許多優(yōu)勢(shì)［9］:①避免產(chǎn)生閉孔神經(jīng)反射，從而有效防止膀胱穿孔。②燒灼范圍廣泛，所有膀胱病變部位均可行。③切割精確，出血少。④可同期處理合并前列腺增生、尿道狹窄、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥患者。⑤可有效減小損傷尿道，避免發(fā)生尿道狹窄。目前尚無(wú)統(tǒng)一針對(duì)其術(shù)后治療的方法，使用最多的方法是術(shù)后給予膀胱內(nèi)灌注化療藥物進(jìn)行治療。

吉西他濱是一種作用于細(xì)胞周期的特異性抗腫瘤藥物，進(jìn)入機(jī)體后生成活性磷酸鹽，其中部分磷酸鹽通過(guò)提高細(xì)胞內(nèi)活性復(fù)合物濃度來(lái)發(fā)揮作用;部分競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合到DNA鏈內(nèi)，阻止DNA的復(fù)制過(guò)程，致使腫瘤細(xì)胞死亡;其還可能通過(guò)抑制核苷酸還原酶的活性，從而降低了 DNA損傷修復(fù)的速度［10］。吉西他濱具有抗腫瘤活性強(qiáng)而不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。我們通過(guò)鈥激光切除患者病變組織后，再使用吉西他濱進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注治療，結(jié)果表明:散在或殘余病灶得到有效去除，達(dá)到阻止惡變和復(fù)發(fā)的目的。因此，經(jīng)尿道鈥激光切除聯(lián)合吉西他濱膀胱灌注治療CG的療效較理想，且患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)少、耐受性好，可以作為治療CG的一種新方法。

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