白內障手術現代切口構筑

葉宏權，鐘守國

(1.瀘州醫學院，四川 瀘州 646000;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院眼科，四川 成都 610072)

白內障摘除聯合人工晶狀體植入術是治療白內障最有效的方法?，F代白內障手術發展至今，歷經較大切口的白內障囊內摘除術、傳統的白內障囊外摘除術、到小切口白內障超聲乳化吸出術，小切口非超聲乳化摘除術，小切口手法碎核乳化摘除術，直至微小切口、超小切口白內障超聲乳化吸出術。白內障手術切口構筑也隨手術方法的改進出現相應的變化。現通過文獻回顧，綜述白內障手術現代切口構筑的研究進展。

1 白內障手術現代切口構筑的分類

目前臨床的主流術式是小切口白內障手術，主要包括小切口超聲乳化術和小切口手法碎核摘除術兩大類。手術切口構筑也分為角膜隧道切口、鞏膜隧道切口和角鞏膜隧道切口。角膜隧道切口根據切口構筑方式分為單平面切口、雙平面切口和三平面切口。鞏膜隧道切口根據切口構筑方式分為反眉弓形切口、線性切口和弧形角鞏膜緣切口。角膜隧道切口根據切口大小主要分為3.0、2.8、2.2、1.8和1.4 mm［1～6］，甚至更小切口。鞏膜隧道切口根據切口大小主要分為 5.5 mm［7，8］和 3.2 mm［8］切口。角鞏膜緣隧道切口集中了角膜隧道切口和鞏膜隧道切口的優點，大小主要分為 5.5 mm［7］和 3.0 mm［9］切口。

2 白內障手術現代切口構筑的方式

切口構筑的主要因素是:大小、位置和形態。切口構筑的基本原則是“方形原則”，即鞏膜隧道切口形態為正方形，透明角膜切口的形態為長方形［10］。

2.1 白內障手術現代切口構筑與人工晶狀體 白內障手術現代切口構筑的變化與人工晶狀體的材料和設計的進步是密切相關的。新型人工晶狀體的陸續問世使白內障手術切口更小更安全。白內障手術現代切口構筑很大程度上是根據所植入的人工晶狀體的類型來設計的。角膜隧道切口如果植入球面人工晶狀體，手術切口常需要設計到2.8 mm;如果植入非球面人工晶狀體，由于非球面人工晶狀體較球面人工晶狀體薄，可將手術切口縮小到2.6 mm，甚至可以縮小到2.2 mm。例如:目前AMO的一片式非球面人工晶狀體以及Alcon的一片式非球面人工晶狀體可以通過2.2 mm的手術切口植入眼內;如果植入微切口非球面人工晶狀體，可將手術切口設計為1.8 mm。但1.8 mm以下的切口由于國內臨床無與之相匹配的人工晶狀體，需擴大切口植入人工晶狀體，失去了微切口的優勢。鞏膜隧道切口如果植入硬性人工晶狀體則手術切口需要設計到至少6 mm;如果植入折疊式人工晶狀體則手術切口可以縮小為3 mm左右。

2.2 白內障手術現代切口構筑與角膜散光

2.2.1 切口軸向與角膜散光 有研究報道［12］，白內障患者術前存在散光≥1.5 D占15%～29%。白內障手術切口的軸向選擇可以被看作是永久減少術前屈光不正的一項屈光措施。研究顯示［10］，手術切口軸向與手術源性散光的關系如下:顳側切口引起手術源性散光為0.09～0.44 D;斜行切口(顳上方)引起手術源性散光為0.6～1.2 D;上方切口引起手術源性散光為1.52～1.6 D;最陡角膜軸向切口引起手術源性散光為0.6～0.9 D。由此可見，手術醫師在選擇切口大小時需要同時考慮切口的軸向對手術后角膜散光帶來的影響，從而達到完美的手術效果。

2.2.2 切口位置與角膜散光 白內障手術切口所處的位置距角膜屈光中心的距離及形狀決定著散光的大小:透明角膜切口散光＞角鞏膜緣隧道切口散光＞鞏膜隧道切口散光;而弧形切口的散光＞水平切口散光＞反眉弓切口散光［13］。有研究認為［14］，切口位置越靠近角膜，術后散光度越大，越遠離角膜，對角膜曲率的影響越小。鞏膜切口比相同大小的角膜切口對角膜形態學影響較小。亦有研究報道［15］，上方角膜切口易產生逆規散光，顳側角膜切口產生順規散光。潘雪梅等［16］通過對比上方角膜切口和顳側角膜切口的術后散光和手術源性散光認為:切口在其所屬徑線上有松解散光的作用，上方切口引起的散光是逆規性的，顳側切口引起的散光是循規性的。

3 白內障手術現代切口構筑的特點

現代白內障手術已進入了小切口、微小切口、超小切口時代，以減少對組織損傷、降低手術源性散光和術后視力恢復快、視覺質量高等為特點。不同的手術方法及植入的人工晶狀體有不同的手術切口要求，各有優缺點。

3.1 小切口白內障囊外摘除術的切口構筑特點小切口白內障囊外摘除術的切口在臨床上較常采用水平鞏膜隧道切口或反眉弓切口?；⌒谓悄ぞ壡锌谝蚴中g切口大，位置更靠近角膜屈光中心，需縫合切口等因素導致術后角膜散光高，目前臨床已較為少用。水平鞏膜隧道切口隧道長度較長，容易因牽拉產生角膜條紋引起手術視野模糊，影響手術操作;而且會使人工晶狀體的植入更加困難，尤其對小瞼裂者增加手術難度。反眉弓形鞏膜隧道切口兩端上移產生斜拉橋式的牽引力，能有效防止切口下垂，使切口更加穩定，密閉性好，外切口頂點靠近角膜緣，便于眼內操作，不需縫合或僅縫1針，相對于水平鞏膜隧道切口能有效減少手術引起的角膜散光。李金穎等［17］通過比較弧形、水平、反眉弓形手術切口認為弧形切口所引起的術后角膜散光最大，反眉弓形最小。術后早期的逆規散光，隨著切口的愈合，逆規散光會隨著減少［19］。

3.2 超聲乳化白內障吸除術的切口構筑特點 由于小切口超聲乳化白內障吸除術的手術切口大小和構型多種多樣，因此該術式的手術切口構筑在臨床應用中呈現多樣化特點。從手術切口距角膜屈光中心的距離以角鞏膜緣為界，分為兩大類:鞏膜隧道切口和角膜隧道切口。鞏膜隧道切口距角膜屈光中心較遠，對角膜的形態影響較小，同時鞏膜切口因多平面增加了切口層面間的接觸面積，有效防止切口的哆開，有利于手術切口的對位和愈合，大大增加其穩定性。鞏膜切口具有瓣膜樣結構，在眼內壓的作用下，能達到自身封閉的效果，并且有結膜瓣遮蓋，能大大降低眼內感染的概率。但鞏膜切口在手術中和手術后容易出血，由于隧道長而增加了手術操作難度和手術時間。透明角膜切口指通常在距角膜緣約0.5 mm內的透明角膜做切口，此處做切口不引起出血，操作省時且方便，切口的鐘點位靈活度高，可根據術前角膜散光狀態于0～180°范圍的任意軸向做切口，在臨床上應用最廣泛。同時，由于保護了球結膜，能為患者以后內眼手術的開展提供了良好的條件，尤其適合白內障合并青光眼患者［20～22］。但透明角膜切口由于在手術中手術器械的反復進出容易損傷角膜后彈力層和內皮;術后因角膜切口密閉不良易出現哆開，進而增加了感染性眼內炎這一嚴重并發癥的概率［23，24］。Wang 等［25］研究認為 2.7 mm 的角膜切口術后第1 d角膜后彈力層脫離發生率為37.1%，術后1～3月降為4.5%，術后3月未觀察到后彈力層脫離，術后第1 d切口內口哆開發生率為85.7%，術后1～3月為31.8%，術后3月切口內口未見哆開。ESCRS多中心研究表明，透明角膜切口較鞏膜隧道切口發生眼內炎的風險高5.88倍［26］。

3.3 小切口白內障手法碎核乳化摘除術的切口構筑特點 帶球結膜瓣的角鞏膜緣隧道式切口兼并兩種優點，適用于微小切口手法碎核-乳化摘除術，為四面切口，多在上方偏右，角鞏膜緣后1.0～1.5 mm切穿球結膜，角鞏膜緣后界后0.5 mm作1/2的板層角鞏膜緣隧道向前潛入到透明角膜內0.5～1.0 mm處進入前房。切口長為2.6～3.2 mm。優點為:①切口密閉好，角鞏膜和前房形態穩定，術中安全，術畢不易漏水，術后穩定性好。②愈合及抗感染能力更強，術畢可不包眼［9］。

4 白內障手術現代切口構筑與手術源性散光的控制和利用

白內障手術后引起角膜變形，平行光線不能再由各條角膜徑線上相等地折射，稱為白內障術后角膜散光。引起白內障手術后散光的原因很多，如:角膜前、后表面的形態改變，人工晶狀體等，其中角膜形態的改變起著最主要的作用。

一般而言，95%正常人具有0.50～0.75 D左右的生理性角膜散光，當散光度數超過生理范圍時，則可以引起裸眼視力的顯著降低［27］。有研究顯示，角膜散光的大小與手術切口長度的立方成正比，與手術切口距角膜屈光中心的距離成反比，其中切口的長度對角膜散光的影響最大［28］。Masket等［3］通過對比2.2 mm和3.0 mm角膜切口發現，2.2 mm角膜切口的手術源性散光為(0.35±0.21)D，3.0 mm角膜切口的手術與源性散光為(0.67±0.48)D，說明手術源性散光可以通過縮小透明角膜切口得到控制。在最陡角膜散光軸向行透明角膜切口［29，30］和對側透明角膜切口［31］簡單易行，不需要特殊器械，是目前臨床常用的矯正術前角膜散光的方法。葉宏權等［32］報道采用角膜K值引導的透明角膜雙切口，切口寬度為對稱的2.75 mm，矯正角膜散光(1.12±0.07)D。由此可見，隨著切口的縮小，手術源性散光也減小，對于2 mm以下的切口引起的術后散光變化甚微。

因此，我們可以根據術前角膜散光的大小來設計手術方法及手術切口構筑，利用手術切口構筑的位置、大小、形態等來控制手術源性散光，從而減少術后角膜散光，提高患者的視覺質量。綜合國內外文獻分析［3～6，27～32］，小結如下:0.5 D 以下的角膜散光可以采用微切口來減少術源性散光;1.0 D以下的角膜散光可以通過手術切口的大小和軸位利用手術源性散光中和部分原有的角膜散光;1.0～1.5 D的角膜散光可以通過透明角膜雙切口利用手術源性散光減少原有的角膜散光;1.5 D以上的角膜散光可以通過角膜緣松解切口或散光矯正型人工晶狀體來矯正。

5 小結與展望

目前白內障手術進入屈光手術時代，個性化手術必將成為白內障手術發展的方向，白內障手術切口構筑將成為國內外學者研究的熱點之一。隨著白內障手術技術和設備的不斷進步，盡管目前臨床使用的微切口白內障手術仍存在一定的缺憾和不足，但縮小手術切口將始終是白內障手術發展的趨勢和首要目標。

激光乳化白內障吸除術可以將切口縮小至1 mm以下，但目前尚不十分成熟［33］。2009年飛秒激光系統首次被報道用于輔助白內障手術［34］。近年來，隨著飛秒激光在眼科臨床應用的逐步擴大，白內障手術切口的構筑亦有可能進入一個嶄新的發展階段。目前人工制作的自閉式透明角膜切口可能出現內口裂開、后彈力層剝離和切口處對合不良等不足，利用飛秒激光制作白內障手術切口技術成熟，切口規整、精確、密閉性好，可以通過個性化手術方案設計，利用角膜切口位置和角膜緣松解切口對術前散光進行精確矯正，最高可矯正3.5 D的角膜散光［35，36］。Masket等［36］用 45 例尸體眼角膜進行研究，術后透明角膜切口沒有發現滲漏。Palanker等［37］研究組進行飛秒激光輔助的白內障手術，手術后角膜切口密閉性良好。由此可見，飛秒激光輔助的白內障手術必將成為白內障屈光手術時代的重要內容。

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