陳舊性淚小管斷裂吻合的療效分析

孟建中

(太原康明眼科醫院，山西太原 030006)

淚小管斷裂常同時伴有全身或面部、眼球的外傷，當時常把治療重點放在搶救生命和重要的器官外傷，待全身情況穩定后，淚道已不通，已畸形愈合，淚小管斷端之間由瘢痕組織所修復，已錯過最佳手術時機，或當時眼瞼外傷較復雜，難以吻合;對于陳舊性已畸形愈合的淚小管斷裂的患者，尋找斷裂的斷端更不容易，用螺旋狀豬尾探針逆行尋找鼻側斷端的辦法，可以幫助此類患者，再通淚道，矯正畸形。同時留置硅膠管使組織反應小，柔軟，不易使管壁龜裂;可在淚道內活動，便于清潔消毒，增加成功機會。2008年1月至2012年1月太原康明眼科醫院共收治10例陳舊性下淚小管斷裂的患者，均采用該方法治療，取得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年1月至2012年1月共收治10例陳舊性下淚小管斷裂患者，斷裂部位均距內眥角5 mm內，患者均畸形愈合，兩斷裂端之間有3 mm左右的瘢痕形成，時間最短的2年，最長的15年，均為男性。

1.2 手術方法

a)消毒與麻醉:患側下鼻道置浸有2%利多卡因注射液及少許0.1%腎上腺注射液的紗布，以麻醉下鼻道黏膜;患者取平臥位，常規碘伏消毒皮膚，鋪無菌洞巾，2%利多卡因注射液、0.75%布比卡因注射液及少許0.1%腎上腺注射液行眶下神經及篩前神經麻醉，必要時還需行淚小管斷端畸形愈合處周圍皮下浸潤麻醉，但局部浸潤麻醉是麻藥不宜太多，避免局部水腫，影響手術操作。b)尋找斷端:擴大淚點，用螺旋狀豬尾探針自上淚點逆行經淚總管至下淚小管，用力匆過猛，以防止形成假道，遇到有明顯阻力，且可觸及鉤的頭端位于皮膚畸形處時，此處為淚小管鼻側斷端。自畸形處切開皮膚，尋找螺旋狀豬尾探針前端此處即為淚小鼻側管斷端，用探針自淚小點探入，下淚道阻塞部位為顳側斷端，切除兩斷端之間的瘢痕組織，可暴露兩斷端。c)植入硅膠管:在顯微鏡下用帶記憶鋼絲針心探針由下淚小管鼻側斷端探入經淚總管、淚囊及鼻淚管至下鼻道穿出，將記憶鋼絲自鼻孔引出，將3/0絲線逆行自下淚小管斷端引出，再經淚小管顳側斷端從下淚小點引出，同樣的辦法將牽引線自下鼻道引入，上淚小點引出;分別用上下淚小點的引出線與長約10 cm的硅膠管兩端連接將硅膠管分別經淚總管、淚囊及鼻淚管至下鼻道穿出，并在鼻腔內將硅膠管兩端結扎，防止脫出。術中若硅膠管于淚小管鼻側斷端難穿入可行自下鼻道逆行穿入，淚小管鼻側斷端穿出;6/0可吸收線間斷縫合下淚小管斷端3針，只需縫合管周圍的軟組織，不必縫合管壁，縫合時注意兩斷端組織要相對應，防止淚小管扭曲移位;對合切口各層，6/0可吸收線逐層間斷縫合。術中要注意上下淚小點的位置是否相對應，方向是否正常，6個月拔管，若有下瞼外移畸形時需將內眥韌帶固定。d)術后處理:結膜囊滴復方抗生素滴眼液一個月。7 d拆去傷口皮膚縫線，內眥不張力較大的傷口，可考慮半月后拆除。

2 結果

2.1 療效標準［1］

痊愈，自覺無溢淚，淚道沖洗通暢，或者輕微溢淚，但沖洗通暢;未愈，仍溢淚，淚道沖洗不通暢。

2.2 治療效果

術后10例中有8例痊愈，術后觀察6個月，患者無不適，沖洗淚道通暢，瘢痕未見形成，畸形得以矯正;2例未愈，仍溢淚，淚道沖洗不通暢，但畸形得以矯正，成功率達80%。

3 討論

全身傷情較嚴重的淚小管斷裂患者，為搶救生命，淚小管斷裂常被忽略，畸形愈合也常見，傷口中間由瘢痕組織所填充。淚小管為淚液導流系統的重要組成部分，下淚小管占淚液導流功能的75%，若斷裂后未予吻合會導致嚴重溢淚癥狀，還會出現眼瞼向外移行的畸形，影響美觀;為更好地解除患者流淚的痛苦，及眼瞼畸形給患者帶來外觀的影響，都在尋求較好及簡便可行的辦法。淚小管斷裂手術成功的關鍵是由于［2］a)是尋找淚小管鼻側斷端;b)淚小管兩斷端的正確吻合;c)選擇淚小管合適的留置支撐物。

用螺旋狀豬尾探針逆行尋找鼻側斷端的方法，經過實踐，簡便易行，可解除患者痛苦。但要注意用螺旋狀豬尾探針逆行尋找鼻側斷端時不要用力過猛，一定要按淚道解剖走形進行旋轉探通。還應注意的是，螺旋狀豬尾探針的末端要與眼瞼畸形位置相一致，否則可能形成假道。顳側斷端的尋找相對較簡單，術中將多余的瘢痕組織切除，以矯正畸形。

縫合時只需縫合管周圍的軟組織，不必縫合管壁，同時注意兩斷端組織要相對應，防止淚小管扭曲移位，逐層進行縫合;術中要注意上下淚小點的位置是否相對應，方向是否正常，這是檢查解剖復位的指標，術中盡量做到解剖復位。

留置硅膠管組織反應小，柔軟，不易使管壁龜裂，可在淚道內活動，便于清潔消毒，提高手術成功率。同時此方法將硅膠管兩斷端置于鼻腔內，把硅膠管置入兩淚小管內進行環形支撐的手術方式，符合淚道解剖結構，創傷小，效果佳［3］，不影響外觀，也沒有主觀上的不適，有利于較長時間存留，不影響正常生活、工作，患者更容易接受。對于畸形愈合的患者，可考慮半年瘢痕形成期過后行此手術，成功率更高。

術后結膜囊滴復方抗生素滴眼液1個月(因1個月為瘢痕形成期)，既可預防感染，又可減少瘢痕形成，有利于手術成功(使用過程中用量逐漸遞減，以防止眼壓升高等副作用)。7 d拆去傷口皮膚縫線，內眥韌帶需縫合時，因張力較大，可考慮半月后拆除。

有資料報道瘢痕收縮固定期約為30～45 d［4］，故一般術后45～60 d拔管。對于陳舊性傷口可適當延長，甚至可長達6個月，并應適當活動置入管以避免吻合口狹窄和外源性肉芽腫出現［5］。筆者認為6個月拔管更科學，因為3～6個月為瘢痕穩定期，過早拔管，斷端瘢痕收縮，可能導致管腔狹窄，影響預后;留置時間過長黏膜易產生刺激性炎癥，形成炎性肉芽腫，影響手術效果。拔除支撐導管后，沖洗淚道是必要的，對沖洗阻力的患者需用較粗的沖洗針頭向淚道內注入含有皮質類固醇的抗生素眼膏或眼用粘劑，對防止淚小管黏膜創面粘連、減輕水腫促進愈合，為淚道上皮的修復提供了時間及空間，在提高和鞏固淚道的通暢方面起到了良好的作用。

本資料2例效果欠佳可能與患者過于畸形，未能更好地解剖復位有關。失敗的患者，可考慮半年后再次手術。

［1］ 徐秋華，安周蘭.淚小管斷裂吻合術(附25例報告)［J］.眼外傷職業眼病雜志，1992(14):118-119.

［2］ Reifler DM.Management of Canalicular Laceration［J］.Surv Ophthmolm，1999，36(2):132

［3］ 宋彥華.Worst淚道探針加硅膠管環形支撐淚小管斷裂吻合術的臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2007，7(2):579-580.

［4］ 顧 希，譚秉琢.淚小管斷裂傷修復術［J］.眼外傷職業眼病雜，1991(13):131-132.

［5］ Hsu HC.Ampullary Pyogenic Granuloma as a Complication of Lacrimal Plug Migration［J］.Chang Gung Med J ，2002，25(6):415-418.