外傷性硬膜外血腫清醒患者的錐孔微創(chuàng)手術(shù)治療

郝特羅，吳朝輝，王 琳，李宗瑜，王俊立，王西成

（1.鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鞏義 451250；2.鄭州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 450001；3.鞏義市陽(yáng)光醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鞏義 451250）

外傷性硬膜外血腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)病之一，傳統(tǒng)治療方法是骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。本研究采用錐孔抽吸血腫，加尿激酶（UK）溶凝引流的微創(chuàng)方法對(duì)56 例外傷性硬膜外血腫清醒患者進(jìn)行治療，效果良好，報(bào)告如下。

1 臨床資料

2003 年2 月至2013 年5 月，選用56 例外傷性硬膜外血腫患者，其中鞏義市人民醫(yī)院32 例，鞏義市陽(yáng)光醫(yī)院16 例，鄭州市第三人民醫(yī)院8 例。男43例，女13 例，年齡最小2 歲，最大82 歲，平均36.5歲。所選56 例患者均有頭痛且清醒，12 例煩躁，5例對(duì)側(cè)肢體輕癱。顱腦CT 檢查血腫量20～70 mL，平均32 mL。血腫部位：額部16 例，顳頂部29 例，頂部6 例，枕頂部5 例。傷后距錐孔時(shí)間：最短4 h，最長(zhǎng)14 d。術(shù)后帶管時(shí)間最短1 d，最長(zhǎng)7 d，平均3 d。

2 方法

一般從CT片上定位，如果血腫體積較小要求精度高，可在做CT 時(shí)定位。局部頭皮用1%利多卡因1～2 mL 浸潤(rùn)麻醉，在擬定錐孔處用手術(shù)刀尖刺破頭皮，傷口長(zhǎng)5～10 mm。選用顱錐，直徑3.5～6.0 mm，調(diào)節(jié)好長(zhǎng)度，防止錐入過(guò)深。一般從靠近血腫中心部垂直錐入或從邊緣向中心部位斜形錐入，盡量避開(kāi)腦膜中動(dòng)脈走行處，尤其是盡量避免在蝶骨嵴附近錐入。特殊部位可選擇特殊錐法，比如額部特別是靠近前顱底的血腫，可經(jīng)眼眉外側(cè)處錐入，使本來(lái)很小的瘢痕更不宜看出。頭皮出血可采用按壓法，必要時(shí)縫合1 針，還可以做固定引流管用，板障幾乎不出血。錐透顱骨內(nèi)板即達(dá)血腫腔，拔出時(shí)顱錐常先流出部分血腫液體，也可沒(méi)有。將相應(yīng)外徑的軟質(zhì)引流管放入血腫腔，接上注射器抽吸，一般可抽出血腫量的1/3～2/3，此時(shí)患者頭痛立即減輕。勿過(guò)分追求一次抽凈。如果無(wú)活動(dòng)出血，可當(dāng)即向血腫腔內(nèi)注入U(xiǎn)K。大部分病例在抽吸后有血性液繼續(xù)少量溢出，待數(shù)小時(shí)后出血停止，向血腫腔內(nèi)注射UK3～4 萬(wàn)U，夾管3～4 h 放開(kāi)，引流出陳舊性血腫液。每天注藥1～3 次（視血腫量和引流量之多寡），1～3 d 后復(fù)查CT，待血腫消失或少許殘留，即可拔除引流管，不必再抽吸，傷口不必縫合。對(duì)亞急性的血腫，特別是2 周后的血腫液化效果較好，錐孔后排出順利，不必注入U(xiǎn)K。本組均為單一孔引流，也有人主張多孔引流［1］。

3 結(jié)果

50 例血腫完全消失或少許殘留。5 例拔管前仍有1/3～1/2 血腫殘留，其中1 例引流管保留7 d 仍有1/2 血腫，為避免感染被迫拔管。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有改善。1 例2 d 后癥狀加重，復(fù)查顱腦CT，血腫量沒(méi)有減少，改骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)后痊愈。3 例術(shù)后頭痛減輕，1 d 后加重，復(fù)查CT 示血腫減少，但發(fā)現(xiàn)合并有腦挫傷，加用甘露醇治療癥狀減輕漸漸痊愈。1 例高齡患者術(shù)后5 d 出現(xiàn)精神癥狀，引流管已拔出，復(fù)查CT 未見(jiàn)再出血，血化驗(yàn)確定低鈉血癥，補(bǔ)充電解質(zhì)后癥狀消失。所有患者均未見(jiàn)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。

4 討論

硬膜外血腫是顱內(nèi)最表淺的血腫，錐顱損傷腦的可能性很小，所以較顱內(nèi)其他類型的血腫安全性更高。其次，硬膜外血腫時(shí)腦的原發(fā)傷往往較輕，本組所選均為清醒患者，可分次清除血腫。此法避免了常規(guī)手術(shù)的較大創(chuàng)傷，也避免了保守治療帶給患者長(zhǎng)時(shí)間的頭疼和腦受壓的隱性損害。兒童不能配合或有恐懼感的患者需全身麻醉。如果腦受壓嚴(yán)重、意識(shí)喪失或有其他手術(shù)適應(yīng)證（如顱骨凹陷），應(yīng)行骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療，盡快解除腦受壓。錐孔微創(chuàng)治療住院時(shí)間較開(kāi)顱手術(shù)明顯縮短，一般拔管后無(wú)滲出就可以出院，費(fèi)用明顯降低。

一般認(rèn)為，錐孔抽吸距原出血時(shí)間越長(zhǎng)，合并再出血的機(jī)會(huì)越少。王銀生等［2］認(rèn)為12～72 h 后手術(shù)為妥，周海斌［3］則認(rèn)為6～10 h 為宜［3］。本研究未對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇進(jìn)行過(guò)多的考慮。減少首次抽吸量，也能減少再出血的機(jī)會(huì)，本研究?jī)H抽出血腫的1/3～2/3，可避免使血腫腔減壓過(guò)甚、死腔過(guò)大、致出血增加。因后顱窩代償空間小，向血腫腔內(nèi)注入止血藥的方法幕下血腫者應(yīng)慎用。另，騎跨靜脈竇的血腫應(yīng)避免使用此手術(shù)方法，顳葉血腫疑有腦膜中動(dòng)脈主干損傷可能者也應(yīng)慎用此法，本組改行手術(shù)1 例和錐孔后較多出血的5 例中的4 例均為顳葉血腫。

總之，對(duì)外傷性硬膜外血腫的清醒患者，錐孔抽吸加UK 溶凝引流是安全、有效、微創(chuàng)和經(jīng)濟(jì)的治療方法。

［1］張文建，王建，李進(jìn)芳，等.微創(chuàng)鉆孔置管尿激酶溶血治療硬膜外血腫31 例臨床療效觀察［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（3）：276-278.

［2］王銀生，張中原，張久蛟，等.急性外傷性硬膜外血腫的微 創(chuàng)穿刺治療［J］.中國(guó)微創(chuàng)外 科雜志，2013，13（2）：175-177.

［3］周海斌.微創(chuàng)治療高血壓性腦出血110 例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2009，36（1）：71-72.