圍術期低體溫對患者機體影響的研究進展

黃重峰，焦 豐

（贛南醫學院附屬市立醫院、贛州市立醫院麻醉科，江西 贛州 341000）

人體需要保持體溫恒定，以維持正常代謝的需要。機體通過體溫調節系統使產熱及散熱保持動態平衡，從而維持核心體溫在（37.0±0.5）℃。如果患者術中體溫發生較大偏差將會引起機體代謝功能的紊亂，而低體溫是圍術期最常見的熱紊亂現象之一，發生率可高達50%～90%［1］。導致患者圍術期低體溫的因素眾多，如環境溫度、麻醉方式及用藥等。低體溫不僅能減慢麻醉藥物代謝，影響患者麻醉復蘇時間，還可損害凝血功能、抑制免疫反應，增加創面出血和感染的機會，嚴重者還可導致心血管事件的發生，對患者預后均產生很大的影響。因此，維持術中體溫正常是降低圍術期并發癥的重要措施。本文就有關圍術期低體溫發生的原因、機制，對患者機體影響以及防治方面的研究作如下綜述。

1 麻醉對體溫的影響

1.1 全身麻醉對體溫的影響

全身麻醉狀態下的低體溫主要是由于麻醉藥物對體溫調節的抑制和機體暴露在寒冷的手術環境中所致。全身麻醉期間低體溫具有特征性的“三階段模式”，即核心溫度首先快速下降，隨后緩慢降低呈線性，最后逐漸穩定并保持基本不變。每一個階段都具有其不同的病因學基礎。全身麻醉可使體溫調節的閾值范圍由正常約0.2 ℃增加到2～4 ℃［2］。麻醉誘導后1 h 末梢血管擴張，身體熱量向低于正常溫度梯度的末梢活動，從而產生熱量再分布，此時核心溫度急劇下降。麻醉誘導后2～3 h 核心體溫的降低開始減慢而呈線性，可能是由于熱量散失超過代謝產熱所致，此時熱量喪失主要通過皮膚輻射和對流的作用。當機體核心溫度降低到一定冷反應閾值（低于正常閾值）時，觸發了溫度調節性血管收縮，從而減少皮膚散熱，使溫度維持恒定［3-4］，達到溫度平臺期，此時熱產生與熱丟失基本處于平衡階段。全身麻醉期間患者無意識，其溫度調節與行為調節無關，而且所有的全身麻醉藥均可不同程度地削弱自主神經系統溫度調控能力。揮發性麻醉藥除直接擴張外周血管外，同時還抑制緊張性溫度調節性血管收縮的作用，從而導致動-靜脈分流、血管擴張，加之麻醉藥本身可降低代謝率20%～30%，結果使第1 小時核心溫度急劇下降。有研究［5］表明，異丙酚、芬太尼及右美托咪啶隨著用量的增加，出汗閾值略呈線性增高，而血管收縮與寒戰閾值則呈顯著地線性降低。

1.2 區域麻醉對體溫的影響

正常機體對外周溫度的感覺主要是冷感覺，椎管內麻醉時，外周冷感覺的傳入纖維被阻斷，使得中樞誤認為被阻滯區域仍然是溫暖的，如此行為性調節被抑制，從而導致體溫下降。椎管內麻醉與全身麻醉導致核心溫度降低的過程基本相似，但椎管內麻醉時因外周血管收縮作用的削弱，使患者無法重建核心體溫平衡，因為從外周阻斷了下肢體溫調節性血管的收縮，從而不能達到主動平臺，使體溫持續下降，這就是椎管內麻醉與全身麻醉的區別所在［6-7］。值得注意的是，椎管內麻醉期間低體溫可能并不會引起寒意，原因是溫熱的感知主要取決于皮膚溫度而非核心溫度。麻醉期間低體溫可伴有皮膚溫度的實際升高，導致可明顯感覺到持續或不斷增強的溫度感，伴有自主溫度調節反應（寒戰）。此外，實施區域麻醉過程中往往輔助一些鎮靜、鎮痛藥，而此類藥物大多對中樞體溫控制系統都有明顯的損害作用。

2 影響術中低體溫的其他因素

2.1 手術室環境溫度

人體皮膚蒸發速率與室溫成正比，與濕度成反比。患者因術前皮膚消毒、冷消毒液刺激、非手術部位的暴露及手術部位暴露體腔的時間過長，均易導致低體溫。另外，受到層流潔凈手術間內通氣設備風流的影響，使機體對流散熱、蒸發散熱明顯升高。故手術室適宜溫度為22～24℃、相對濕度60%～70%為宜［8］。

2.2 術中輸血、補液及大量胸、腹腔沖洗液的影響

通常輸入室溫晶體液1 L 或4 ℃庫血1 U 可使體溫下降0.25 ℃；大量冷鹽水沖洗胸、腹腔，低溫濕敷料的使用等，也可使機體熱量丟失導致低體溫［9］。

2.3 年齡因素

老年患者因自身體溫調節功能的減退、肌肉萎縮產熱減少及皮膚血管收縮反應能力降低使散熱增加，因此，在圍術期體溫下降較為明顯?；純阂蝮w表面積/體質量較大，經皮膚丟失的熱量多而快，而且皮下組織及脂肪少，肌肉未發育，缺少寒顫產熱等因素，使患兒在圍術期易發生體溫下降［10］，特別是早產兒由于缺乏棕色脂肪組織氧化產熱，體溫下降程度更為顯著［11］。

2.4 病情因素

由于危重患者基本失去控制熱丟失和產生足夠熱量的能力，故圍術期低體溫的發生率較高。臨床觀察［8］證明，創傷嚴重程度與核心體溫和平均體溫呈負相關，同一創傷級別，體溫越低，病死率越高。而休克時低體溫則使病死率進一步增加。

3 圍術期低體溫對患者機體的影響

圍術期低體溫對機體可產生許多不利影響，并被證實與圍術期心血管事件、凝血功能障礙、傷口感染及藥物代謝等方面并發癥相關［12］。

3.1 對心血管系統的影響

機體為了應對低體溫采取的一系列體溫調節機制可能對心血管系統造成不良后果。低體溫可導致心肌收縮力下降、舒張功能受損，負性變力作用使心排血量降低，心臟傳導異常而發生心律失常［13］。低體溫下肺血管對缺氧的反應性降低，V／Q 比例失調而導致缺氧加重。體溫每下降1 ℃，可使血液黏稠度升高2.5%～5.0%，外周循環阻力增加，增加心肌做功和心肌組織耗氧［14］。其次，低體溫引起的寒戰也顯著增加了氧耗和二氧化碳的生成，進一步誘發低氧血癥和心肌缺血。另外，低體溫還可引起低鉀，在一定范圍內體溫的降低與血鉀的降低成正比。低鉀是導致室速、室顫等心律失常的重要原因之一，嚴重時還可能引起心力衰竭。此外，低溫還可降低心肌對兒茶酚胺的反應性。有實驗表明，當核心體溫低至30 ℃時可能導致房顫，若進一步降低至26～28 ℃時則會出現室顫而導致死亡［15］。對于術中采取積極保溫措施的患者術后發生心血管事件的概率顯著降低。

3.2 對凝血功能的影響

低體溫對凝血功能影響顯著，可使血小板功能受損，聚集力降低，也可直接損害凝血過程中酶的功能，使術中及術后出血增多［16］。其主要通過血小板功能、凝血級聯反應和纖溶系統［17］這3 種機制的作用對凝血功能產生影響。低體溫可導致凝血級聯反應中多種酶參與的代謝反應速度減緩，作用時間延長［18］，而對抗凝血的纖溶系統增強［19］。一份基于隨機臨床試驗（RCT）的薈萃分析稱，輕度低體溫可使手術失血量增加16%，而需要接受輸血的風險增加超過20%［20］。

3.3 對術后傷口恢復的影響

圍術期長時間的低體溫是術后切口感染的重要危險因素之一，其主要通過以下2 種機制引起切口感染。1）直接抑制免疫功能，包括T 細胞介導的抗體產生，以及中性粒細胞非特異性氧化殺菌的功能。Diestel 等［21］研究顯示，低體溫期間內皮細胞白介素8 和單核細胞趨化蛋白1 的釋放減少，環氧化酶2 的表達延遲并減少。2）啟動血管收縮，降低皮下組織血供和氧供，從而增加切口感染率。有研究［22］顯示，低體溫患者術后切口感染率是正常體溫患者的3 倍，在清潔手術中，如乳腺癌、疝氣等，術中保持正常體溫可使感染率由14%降至5%。

3.4 對藥物代謝的影響

調節器官功能和控制藥物代謝的酶對溫度具有高度的敏感性。圍術期低體溫可使組織器官代謝率降低，影響肝、腎血流量，從而對體內藥物代謝造成影響，導致術后蘇醒延遲［23］。低體溫會改變異丙酚的藥代動力學特性，在輸注異丙酚期間核心溫度降低3 ℃，其血漿濃度比正常體溫者高約30%，而對阿曲庫銨的肌松作用時間則延長約60%［24］。低體溫也可使揮發性麻醉藥的組織溶解度增加，使得肺泡內麻醉藥濃度增加的速度減慢，在血漿滲透壓一定時，低于正常的體溫會增加體內的麻醉藥含量，使恢復延遲［25］。由于揮發性麻醉藥在體內含量的增加和肌松藥作用時間的延長，也就意味著低體溫可推遲全身麻醉手術患者的復蘇過程，增加患者術后在麻醉后監測治療室（PACU）的留觀時間。

4 低體溫的防治

ASA 圍術期保溫治療指南建議，全身麻醉超過30 min 及預期體溫變化明顯（體腔手術、長時間大手術等）的區域阻滯患者均應監測體溫。只有術中采取積極、主動的體溫監測，才能及早判斷和預防患者圍術期是否發生低體溫。避免圍術期低體溫應該以預防為主，治療為輔。除非有低體溫的特定指征（心臟體外循環手術、肝腎移植手術等），一般盡力維持術中核心體溫＞36 ℃。

4.1 經體表加溫

經體表加溫包括被動隔絕和主動加溫兩方面，被動隔絕可以采用棉被包裹暴露部位，隔離保溫的能力與覆蓋的體表面積直接相關；主動加溫可以采用熱風機配合墊在患者身后的加溫毯，向患者各部位傳送36～40 ℃的熱風，以達到主動供熱的效果［26］。

4.2 經液體加溫

成人輸入1 U 庫血或1 L 室溫晶體液可降低平均體溫0.25 ℃。因此，對于術中輸注的液體、血液等進行加溫就顯得尤為重要，可有效地減少熱量丟失，預防體溫降低。目前臨床上使用的輸液加溫泵對預防低體溫起得了較好的效果［9］。

4.3 經氣道加溫

呼吸道熱丟失約占總量的10%，通過麻醉機加溫模塊與濕熱交換器的使用，可有效地加熱吸入氣體，減少呼吸道引起的熱量丟失［27］。

4.4 經紅外線輻射器加溫

由于嬰兒加熱表面大小與身體大小之比較成人大，使用遠紅外輻射保溫效果較好。羅振吉［28］報道了用開放式輻射保溫臺作為手術臺完成22 例嬰兒手術，保護體溫效果極佳，未出現低體溫并發癥的病例。

4.5 經變溫水墊加溫

循環水床墊是經典的術中主動加溫裝置，由于約90%的代謝產熱是通過身體前表面喪失的，而水墊與患者接觸面積僅15%，其接觸面組織受重力壓迫限制了血流，不能將熱量帶到身體內部。同時熱與壓力還可引起組織“壓力-熱損傷”，使得此種水循環溫墊對低體溫預防及治療的效果受到質疑［29］。

4.6 經充氣加溫裝置加溫

經充氣加溫裝置加溫是目前認為最為有效而可行的無創加溫方式［24］。充氣加溫裝置由電熱充氣裝置和溫毯組成，通過屏蔽輻射和對流2 種機制加溫，對四肢加溫比對軀干加溫更有效，接觸面積上半身可達35%，下半身可達36%，升溫效果很好［30］。

5 總結

加強圍手術期低體溫的預防和防治，使核心溫度維持在36 ℃以上，不僅可以降低患者傷口感染率，減少心血管事件的發生，還可縮短患者住院時間，降低病死率，尤其對提高危重患者的救治率有重要的意義。隨著醫療條件和設備的不斷更新，以及對圍術期低體溫研究的深入開展，必將可以更科學、更有效地預防和治療患者圍術期低體溫的發生。

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