非小細胞肺癌外科手術治療進展

姚明炳

2008 年衛生部發布了一項調查結果，顯示我國城市居民的首位死亡原因是惡性腫瘤，其中肺癌已取代肝癌成為我國惡性腫瘤患者中的首位死亡原因，占22.7%［1－2］。因此是否進行外科手術治療，何時進行手術以及外科手術的質量決定了非小細胞肺癌綜合治療的效果。可以說，外科手術治療仍在多學科綜合治療肺癌的方案體系中發揮著重要作用。

1 手術原則和指征

任何肺癌患者均應在其術前確定具體的病變分期和病理類型，同時根據患者具體病變部位及其身體功能情況，選擇最適宜的手術方式。處于I、Ⅱ期及少數ⅢA 期(T3N1M0)患者，只要身體條件許可，即應積極接受手術治療;而處于ⅢB、Ⅳ期等不適于接受手術治療的患者則應根據其具體情況接受放、化療等治療后，再根據具體情況決定是否行手術治療;對于處于Ⅳ期但表現為孤立性轉移患者，通過手術方式切除肺臟的原發病灶及遠處轉移病灶，能夠取得較好的臨床效果，也應在全面權衡利弊后選擇最適宜的［3－4］。

2 手術方法

開胸及微創手術為目前常用的2 種手術方式，其中微創手術包括微創開胸術和電視胸腔鏡術。目前針對肺癌患者最常用的手術治療方式是全肺或肺葉切除伴縱隔及肺門淋巴結的清掃［5］。

2.1 開胸手術

2.1.1 單肺葉切除術 單肺葉切除術能夠完全切除患者病灶所在肺葉內及其引流的葉段支氣管周圍的淋巴結，因此對于病灶局限在單個肺葉內患者，該手術不僅能夠盡可能地將腫瘤組織切除，還可以使正常的肺臟組織得到最大限度的保留，多數患者耐受性較好［6］。

2.1.2 雙肺葉切除術 雙肺葉切除術需要同時切除右側肺中葉段和下葉段或者是同時切除右側肺上葉段和中葉段。對于中葉或下葉中央型肺癌以及周圍型肺癌病灶呈跨葉裂生長患者，由于其病灶部位通常在肺部的中下葉開口部，只有行雙葉切除術才能夠將腫瘤組織完全切除;對于腫瘤組織侵犯了肺葉間淋巴結或血管的患者，也可以行雙肺葉切除術治療［7］。

2.1.3 全肺切除術 對于中央型肺癌病灶累及到主支氣管、肺實質內有巨塊型腫瘤跨葉裂生長者，或是轉移淋巴結累及到主支氣管，以及侵犯到肺葉間淋巴結及血管者［8］，由于采用肺葉切除術已經不可能將病變部位完全切除，因此患者需要接受全肺切除術治療。全肺切除術雖能更加完全地切除病變組織，但是也增加了患者手術病死率及并發癥的發生。彭旭興［9］研究結果顯示，接受全肺切除術的患者手術相關病死率高達10%。

2.1.4 袖式肺葉切除術 袖式肺葉切除術是將肺癌患者的肺葉及與其相連的一段肺動脈干或支氣管同時切除，然后再把血管或支氣管斷端吻合。對于心肺功能處在代償階段的上葉中央型肺癌累及到上葉支氣管開口和/或肺動脈干的患者，此手術方式能夠避免將全肺完全切除，保留了部分正常肺組織，對患者術后恢復具有一定的益處［10］。支氣管袖狀肺葉切除術是最常見的術式，但是在手術過程中由于術者技術水平以及氣管、血管吻合等問題，有可能由術前擬定的支氣管袖狀肺葉切除術變為全肺切除術，易導致手術并發癥及相關死亡風險明顯增加，同時袖式肺葉切除術僅是切除腫瘤及清掃淋巴結，不如全肺切除術清除得干凈徹底，因此對于肺功能較好的肺癌患者，仍建議其接受全肺切除術治療［11］。

2.2 微創手術

2.2.1 微創開胸手術(微創肌肉非損傷性手術) 微創開胸手術是指在不切除肋骨以及不損傷胸壁肌肉的前體下，獲得一個比較安全的手術視野，切口長度較傳統手術方式縮短一半［12］。鐘文昭［13］和王樹軍［14］研究結果顯示，具有手術指征的肺癌患者接受微創開胸手術，可以徹底地切除原發肺部病灶，同時也能夠將縱隔淋巴結完全清掃。因此，越來越多的醫生接受并使用此種手術方式治療肺癌患者，其也逐漸成為肺癌手術的標準方法之一。

2.2.2 視頻輔助胸腔鏡手術(VATS) 在20 世紀90 年代初期即開展了VATS，由于其具有創傷性小、術后恢復快、住院時間短等優點，在臨床被廣泛使用。隨著術者經驗的不斷積累、手術器械的改進以及手術技巧的不斷提高，VATS 也從最開始應用于簡單的肺大皰或肺楔形切除逐步發展到肺葉及全肺切除。Arriagada 等［15］和孫光遠等［16］調查顯示，最近10 年接受VATS 肺葉切除術的患者已經占到20%［15－16］。

外科手術仍是治療非小細胞肺癌最重要的手段，但其發展已經進入到了平臺期，近期內很難取得突破性進展。如何權衡術中切除病灶組織并考慮其對術后患者的正常組織的影響也在一定程度上限制了手術治療的應用。劉鐵欽等［17］研究發現，多數患者在接受手術后仍然會出現病灶的局部復發以及遠處轉移。有研究者發現，在手術治療基礎上，對患者施以烷化劑等相關的化療藥物，可以明顯降低腫瘤復發或轉移概率。目前備受關注的藥物如小分子激酶抑制劑等，就是通過發揮抑制腫瘤細胞的轉移而達到治療目的，因此，在外科手術切除腫瘤組織基礎上，加用控制腫瘤細胞轉移或增殖的小分子藥物，可以使患者得到較好的治療效果［18］。

自從將肺葉切除、袖式肺葉切除或全肺切除聯合系統性縱隔淋巴結清掃術等術式作為非小細胞肺癌的標準術式后，經過多年發展，非小細胞肺癌患者的外科手術療效得到了明顯改善，但也應認識到，療效的提高不僅僅是因為術式發展，更是多學科綜合治療的結果［19］。因此，有必要將非小細胞肺癌的療效評價納入到多學科綜合治療的理論和實踐中，在多學科綜合治療模式中對外科手術予以科學、合理的認識。值得強調的是，外科手術仍是非小細胞肺癌多學科綜合治療的基石，手術質量對患者的預后起著關鍵性的作用，不能夠因為有著多學科綜合輔助等而忽視了對外科手術質量的嚴格要求［20］。隨著以體部立體定向放療為代表的精確放療技術的進步，外科手術的作用將如何重新定位，如何將其進一步規范化、微創化，更好地與放療、化療以及分子靶向等手段相結合，延長患者生存期，提高手術后生活質量，以及如何充分依靠循證醫學證據，使肺癌的外科治療在多學科綜合治療模式中逐步由標準化治療過渡到個體化治療，將是今后的主要研究方向。

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