連續(xù)性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的應(yīng)用進(jìn)展

劉安平，肖 雪

多器官功能障礙綜合征 (multiply organ dysfunction sysdrome，MODS)是指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等急性損傷24 h后同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭的臨床綜合征。關(guān)于MODS的治療，一直是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。本文主要對連續(xù)性血液凈化治療MODS的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MODS的發(fā)病機(jī)制

MODS的病因繁多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要有:細(xì)胞因子學(xué)說及促炎/抗炎平衡失調(diào);腸道屏障功能破壞及缺血再灌注損傷;血管內(nèi)皮細(xì)胞及其與中性粒細(xì)胞黏附;細(xì)胞凋亡及基因多態(tài)性。其中細(xì)胞因子學(xué)說及促炎/抗炎平衡失調(diào)成為當(dāng)前探討的熱點(diǎn)。MODS早期為致炎因子釋放如腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor，TNF－α)、白介素1(inter－leukin，IL－1)、IL－2、IL－6、IL－8、干擾素 γ (interferon，IFN － γ)、血栓素A2(thromboxane，TXA2)、溶酶體酶及組織因子等，最終導(dǎo)致機(jī)體對炎性反應(yīng)失控，稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，后期炎性細(xì)胞過度活化，通過瀑布式放大反應(yīng)導(dǎo)致促炎性因子的泛濫，同時(shí)也產(chǎn)生大量的內(nèi)源性抗炎遞質(zhì)釋放 (如IL－4、IL－10、IL－13)，引起全身組織的損傷，稱為代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatory anti － inflammatory response syndrome，CARS)［1－2］。Matera 等［3］在研究敗血癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，無論是促炎性因子過度表達(dá)的SIRS或抗炎因子過度表達(dá)的CARS均是機(jī)體嚴(yán)重失衡的表現(xiàn)，均會導(dǎo)致全身組織器官的損傷而產(chǎn)生MODS。

2 MODS的治療

具體治療方法有去除病因、控制原發(fā)病、控制感染、血液凈化、營養(yǎng)支持、抗凝、抗氧化、清除氧自由基、臟器保護(hù)、呼吸及循環(huán)支持，其中連續(xù)性血液凈化是近年來治療MODS的重要方法之一。

3 連續(xù)性血液凈化

連續(xù)性血液凈化是指所有緩慢連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療方式。目前治療MODS常用的連續(xù)性血液凈化方法有連續(xù)性靜脈－靜脈血液透析 (continuous veno－venous hemofiltration，CVVH)、連續(xù)性靜脈－靜脈血液透析濾過 (continuous veno－venous hemodiafiltration，CVVHDF)、高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF)、血漿置換、超高通量血液凈化、連續(xù)性血漿濾過吸附 (continuous plasma fitration absorption，CPFA)等。連續(xù)性血液凈化治療MODS的主要機(jī)制是:有效清除循環(huán)中的炎性遞質(zhì)，通過血漿濾過吸附，可清除血中的內(nèi)毒素;通過清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧力，從而改善了組織的氧利用;持續(xù)、穩(wěn)定調(diào)控氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)及酸堿失衡;為營養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件［4－5］。

3.1 CVVH及CVVHDF 大量的臨床研究表明，CVVH應(yīng)用于MODS也取得了一定的效果，且CVVH已成為MODS的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但CVVH在清除炎性遞質(zhì)時(shí)，主要以小分子為主，而誘發(fā)MODS的炎性遞質(zhì)濃度分子量跨度大，除小分子物質(zhì)外，尚有中、大分子物質(zhì) (如 TNF－α、IL－6、IL－10等)［6］。通過CVVH方法很難清除，而CVVHDF在透析的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液濾過，對分子量在15 000～20 000的炎性遞質(zhì)清除效果好，但對分子量大的物質(zhì) (如TNF－α分子量54 000)仍然很難清除［7］，故催生了HVHF，并冀望能提高對MODS救治的成功率。

3.2 HVHF 在CVVH的基礎(chǔ)上，每天輸入置換液＞50 L，淋巴回流可增加至正常狀態(tài)的20～40倍，促進(jìn)了淋巴在血液和組織間質(zhì)中的傳遞作用，使血漿及組織間質(zhì)中細(xì)胞因子和炎性遞質(zhì)濃度降低，認(rèn)為HVHF具有調(diào)節(jié)MODS免疫功能紊亂作用［8］，可以重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)。

3.3 超通量血液凈化 采用高截留點(diǎn)濾器〔截留點(diǎn)相對分子質(zhì)量 (60～150) ×103〕進(jìn)行血液凈化治療，雖然臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)可降低細(xì)胞因子和炎性遞質(zhì)水平，但其不良反應(yīng) (如藥物、激素、清蛋白等丟失)多，故臨床上未廣泛使用。

3.4 血漿置換 能夠清除免疫復(fù)合物、病理性自身抗體、骨髓瘤氫鍵和冷球蛋白等，同時(shí)也能夠改善膿毒癥后期血栓微血管病變。但血漿置換不能糾正水酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂，一次需要大量血漿，并有增加感染及經(jīng)血傳播疾病的可能，且治療費(fèi)用高，故在臨床中使用時(shí)受到一定的限制。

3.5 CPFA 將分離出的血漿經(jīng)吸附后回輸血循環(huán)，全血再經(jīng)血液透析或血液濾過回輸體內(nèi)。CPFA主要用于清除血液濾過、血液透析等不能清除的大分子物質(zhì)，可以清除與全身性感染相關(guān)的各種細(xì)胞因子，避免了血細(xì)胞與吸附劑接觸，也無需補(bǔ)充血漿，克服了血漿置換時(shí)輸入新鮮血漿而造成的不良反應(yīng)。Ronco等［9］首次在連續(xù)性血液凈化基礎(chǔ)上聯(lián)合使用CPFA治療感染性休克患者，同時(shí)與CVVHDF比較，發(fā)現(xiàn)其可使患者的平均動(dòng)脈壓上升、去甲腎上腺素用量下降。CPFA治療患者血單核細(xì)胞經(jīng)脂多糖 (LPS)刺激后產(chǎn)生TNF－α增加，恢復(fù)了單核細(xì)胞對LPS刺激的應(yīng)答反應(yīng)，提示CPFA能調(diào)整免疫功能［10］。

3.6 組合式體外多器官功能支持系統(tǒng) 劉志紅等［11］提出以血液凈化為基礎(chǔ)的組合式體外多器官功能支持系統(tǒng)，是危重患者多器官功能治療的一個(gè)方向。目前組合式連續(xù)性血液凈化－體外肺功能支持系統(tǒng)和組合式連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過－膽紅素吸附系統(tǒng)已應(yīng)用于臨床，這兩種組合系統(tǒng)的臨床效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證，但這種組合式體外多器官功能支持治療模式無疑在MODS救治中具有廣闊的前景。

總之，連續(xù)性血液凈化有著血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、清除炎性遞質(zhì)多等作用［12－13］，更加符合人體生理，應(yīng)用范圍已超出了腎臟替代治療的局限性，對治療MODS患者和延長其生存時(shí)間起到了積極有效的作用［14］。只是不同的連續(xù)性血液凈化治療方式有其獨(dú)特的溶質(zhì)清除特點(diǎn)，對病情不同患者的治療方法要求個(gè)體化，在治療不同病因所致的MODS，如何準(zhǔn)確選擇連續(xù)性血液凈化治療方法，仍需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究。其治療能否與藥物、手術(shù)等相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，從整體水平把握疾病進(jìn)展及建立規(guī)范的個(gè)體化治療模式，仍有待完善。

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