規范醫療行為減輕或避免醫療糾紛賠償

余昌會綜述，黃光明審校

（1.重慶市涪陵區婦幼保健院 408000；2.重慶醫科大學 400016）

近20年來，醫療糾紛在世界各國一直都是一個熱門的議題。在我國，隨著社會經濟的不斷發展、醫療體制及司法體系的不斷完善，醫院和患者的市場意識被喚醒，患者作為消費者維權意識在日漸增強，患者對醫療效果的期望值增加，因醫療意外、并發癥或未達到預期治療效果引發的醫療糾紛日益增多，醫療糾紛已成為一個備受關注的醫療和社會問題［1－2］。大多數醫療糾紛是以醫院花數萬、數十萬乃至上百萬的經濟賠償作為最終的解決方式，這不僅造成醫院重大的經濟損失，而且嚴重損害醫院的社會聲譽。引起醫療糾紛賠償的原因很多，其中不規范的醫療行為是造成醫療糾紛賠償的重要因素。為了減輕或避免醫療糾紛賠償，作者就醫療行為存在的關鍵問題進行系統分析，綜述如下。

1 醫療行為概述

1.1 醫療行為的定義 《醫療事故處理條例》與《侵權責任法》等只提到“診療活動”，并沒提及“醫療行為”。我國法學界有些學者認為，醫療行為是指醫務人員對患者疾病的診斷、治療、預后判斷及療養指導等具有綜合性內容的行為。醫療行為是醫患關系的客體之一，是醫患雙方權利義務所共同指向的對象，在醫患法律關系中占有重要地位［3］。

1.2 醫療行為的高風險 在醫療活動中，多種不確定性因素的存在決定了醫療行為的高風險性［4］。這些不確定性包括醫療對象的特殊性、醫學技術水平的局限性、藥物毒副作用的不可控性、相同疾病同一治療方法對不同個體的差異性及治療效果的不確定性等，這些不能完全確定的種種因素都可以使其難以控制，使醫療效果不滿意，導致發生醫療糾紛。

2 發生醫療糾紛的常見原因

發生醫療糾紛的原因可分為四大類：（1）社會環境因素。包括社會風氣、社會誠信機制、社會利益分配機制等［5］。（2）醫療機構管理因素。如質量控制措施不完善等。（3）醫務人員方面的因素。如法律意識欠缺［6］。醫療操作中執行有關法律法規和技術規范不嚴格，醫療文書書寫不嚴謹，醫療證據保留不完善等。（4）患者方面的因素。如對醫療效果期望值過高［6］，誤認為醫院能包治百病，不能出現意外情況，更不能出現死亡結果，否則醫院就有責任就應該賠償。不管是哪種原因，只要患者人身受到損害就會發生醫療糾紛，一旦發生醫療糾紛，患方首先就是復印、復制、封存醫療文書及可疑藥物、器械、血制品來維護自己的權利。

3 醫療損害賠償的種類

3.1 診療過錯損害賠償 《侵權責任法》第54條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”過錯包括過失與故意，醫療過錯的主要表現形式是醫療過失，注意義務是判定醫療過失的標準，包括結果預見義務和結果避免義務。若沒有預見風險性可能的存在及對結果的發生已經有預見性但卻沒有采取積極措施避免發生，就違反了該義務，應承擔責任。

3.2 侵犯患者權利損害賠償

3.2.1 侵犯患者知情同意權損害賠償 知情同意權是患者一項很重要的權利，在《侵權責任法》第55條中明確規定了患者享有知情同意權［7］。醫務人員未履行告知義務，其醫療損害屬于侵權行為與違約行為，醫療機構應當承擔責任，構成了侵權責任與違約責任的競合［8］。所以在現今醫療行為中，知情同意權作為一種重要的權力被社會認可［9］。

3.2.2 侵犯患者健康、生命、身體權損害賠償 這是人最根本的人格權，醫療行為要以保護患者這3個主要人格權為目的，不得侵犯患者的生命健康權。醫務人員在診療活動中由于用藥產生不良反應及手術風險并發癥可不作為侵害患者健康權及生命權。

3.2.3 侵犯患者隱私權損害賠償 在醫療活動中忽視患者隱私的現象還是普遍存在，由此也引起了不少糾紛。為了保護患者的生命健康權、他人的知情權及公眾（公共）利益，醫務人員可以合理使用患者的隱私而不構成侵權行為［10］。

3.3 醫療用品致害的連帶賠償 在《侵權責任法》第59條中明確規定了因藥品、消毒藥劑、醫療器械缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，醫療機構承擔連帶賠償責任［7］。

4 醫療行為規范

4.1 醫務人員行為規范

4.1.1 醫療文書規范 （1）診治疾病及書寫醫療文書的醫護人員資質合法。要求注冊醫護人員執業范圍、地點、類別合法，試用人員及未取得執業證書的不得獨立診治患者及書寫病歷。（2）書寫醫療文書的程序合法。按法律相關規定程序違法，實質違法。《病歷書寫基本規范》規定醫療文書書寫具有時效性：患者入院后8h內完成首次病程記錄，24h內完成入院記錄，48h內完成主治醫師首次查房記錄；手術記錄應由手術醫生在手術結束后24h內完成，術后病程記錄手術結束后即刻完成；搶救記錄搶救結束后6h內補記；死亡記錄患者死亡后24 h內完成，死亡病歷討論記錄應在1周內完成等。掌握書寫規范，及時書寫醫療文書，體現醫療文書的醫學價值與法學價值。（3）書寫醫療文書內容合法。有關規定醫療文書的記錄應當客觀、真實、準確，否則為偽證醫療文書。醫療文書涂改太多，醫生、護士、麻醉師描述記錄不一致；醫囑與處方用藥不符；護理級別與病情不符，護理文書與病程記錄不符；病歷資料張冠李戴，男女不分，年齡錯誤等與實際情況嚴重不符［11］；患方及醫務人員簽字字跡不符；上級醫生查房記錄書寫時間在查房之前；輔助檢查有醫囑無報告，有報告無醫囑等。醫療文書在格式上也有嚴格的要求，如上級醫生查房記錄由住院醫生或查房醫生書寫，由住院醫生書寫簽名時，需上級醫生用紅筆審核簽名。首行未顯示查房醫生姓名和職稱者，查房醫生簽名時需注明職稱，不能由住院醫生簽上級醫生的名字。

4.1.2 醫療操作規范 （1）醫護人員在診療過程中診療護理常規及臨床技術操作要規范。一切診療操作都要有利于患者的診斷、治療，嚴格掌握適應證與禁忌證。對有創性檢查，應慎重考慮，由主治醫師決定后方可進行。新開展的診療操作，應經過必要的試驗，做好充分準備并報請上級批準后方可進行。充分的操作前準備，嚴格的操作要求，包括患者體位、無菌技術、麻醉（必要時）、操作中應密切觀察患者一般情況和生命體征等，有不良反應時應停止操作，并予以相應處理。操作后妥善處理，如休息、體位、營養及特殊處理、器械清理、記錄及交班等，可能發生的反應與并發癥應密切觀察并及時處理。（2）嚴格落實醫療核心制度。衛生部規定的各項醫療核心制度必須貫穿于醫療行為之中。如患者在住院期間，醫方如果沒有按照規定進行三級查房制度，由此發生的漏診、誤診或延誤治療情況；在實施較大手術或復雜手術沒有進行術前討論，如醫方沒有履行手術核對制度及輸血核對制度，當發生醫療糾紛時，醫方存在過失應承擔責任。（3）各種檢查治療用藥合理。目前醫囑和處方中存在問題最多的是臨床診斷與治療不相符［12］。應嚴格按藥典規定給藥：①藥物配伍合理。如一患有高血壓和心臟病患者，出現心力衰竭時需強心降壓治療，洋地黃是一類強心藥，利血平是一類降血壓藥，利血平可增加洋地黃對心臟的毒性反應，引起心律失常加重及心力衰竭，故有配伍禁忌，不能合用。②用藥劑量安全。醫生不能給一個腎功能不全的患者用對腎臟有損害的藥物，若必須用經腎臟代謝的藥物，其給藥劑量和間隔時間需調整。③用藥途經安全有效。同一藥物的不同制劑和不同給藥途徑會引起不同的藥物效應。如硫酸鎂內服導瀉，肌肉注射或靜脈滴注則有鎮靜、解痙及降低顱內壓的作用，外用濕熱敷傷口有消炎止痛的作用［13］。④靜脈輸液滴速合理、安全。如心臟病患者輸液速度為60滴/分或休克患者輸液速度為30滴/分。心臟病患者滴速過快會加重心臟負擔而發生心力衰竭。

4.1.3 告知義務的規范 醫務人員在診療中應履行的告知義務在診療各個階段有不同的體現，同時也維護了患方的知情同意權及醫療選擇決定權。告知實質就是進行醫患溝通，告知達到“合理患者標準［8］”。規范告知的具體內容：（1）入院時告知醫院環境及在醫院應注意的所有問題（即入院宣教）。（2）診斷疾病時如實告知病情及擬診診斷、檢查結果、疾病預后等。（3）擬實施的醫療措施（包括檢查和治療）的適應證、禁忌證；實施某項醫療措施期待目的和療效；檢查和治療可能產生的不良后果；出現不良后果的處理方法及病情轉歸；不實施某種醫療措施可能出現的后果；有些檢查治療費用可能對患者造成較大經濟負擔；手術可能術中改變手術方式；臨床試驗性檢查和治療（緊急情況除外）；會診、請會診及轉診的告知等［13］。（4）反復進行的有創性醫療操作和處理應該每次告知，如輸血、腰椎穿刺等是尤其容易忽視的醫療風險。（5）替代醫療方案。對于一種疾病存在多種治療方案時，應對各種治療方案的適應證、優缺點進行告知，講明醫生選擇某種治療方法的理由［14］。（6）特殊情況下涉及醫方的技術能力、設備條件等不足以滿足疾病診療需要的。（7）自費項目（貴重藥物、材料等）的費用、使用或不使用可能出現的病情轉歸；告知住院費用及醫保報賬政策及要求。（8）后續治療或治療之后的康復指導。出院后的飲食、運動、體力勞動程度、衛生、性生活、避孕等；出院帶藥（藥名、用法）；換藥拆線時間；隨訪時間；本次治療不良反應及過敏藥物等。高度重視知情同意權，加強醫患溝通，按照法律法規要求嚴格充分履行告知義務。除了溝通內容全面充分，溝通語氣要委婉，溝通方式要合理，必須同情并尊重患方。

4.1.4 注意義務規范 事實上，簡單的一紙知情同意書不可能構成醫生免責的理由，如出現藥物不良反應及手術、特殊檢查的并發癥，僅知情同意書已告知最終院方還是會承擔責任。原因是僅履行了風險預見義務和風險告知義務，沒有履行風險回避義務及救治義務（沒有采取積極的治療措施以防止損害后果擴大）。“注意義務”是指醫務人員在醫療活動中依據法律法規、部門規章和診療護理規范常規以及基于職務和業務上的習慣和常理保持足夠的小心謹慎，以預見到自己的醫療行為可能產生的后果，并且采取切實可行的措施以避免損害發生。醫生在實施醫療行為的同時應具有最善之注意義務，貫穿于整個診療環節及醫護記錄之中。規范注意的具體內容：（1）法律、法規、規章制度和診療護理規范明確規定的內容，是醫務人員注意義務的具體體現。（2）合理詢問病史。全面仔細詢問所有病史，沒有遺漏。（3）合理檢查。包括物理、實驗室、影像學、組織學檢查等，是否按照醫學教材《診斷學》要求，全面查體及有針對性地進行專科查體；根據病史、查體結果得到的初步判斷來給予針對性的輔助檢查。（4）合理的診斷。醫生應該結合患者病史、體格檢查、輔助檢查及時作出合理的診斷，是必須履行的義務。（5）合理的處置。包括治療方法符合常規，技術操作符合規范，履行了必要的留觀、轉診、會診等。（6）合理觀察。合理觀察是醫療過程中重要的一個環節，通過觀察可以及時發現患者的病情變化，有助于及時調整診斷思路和治療方向［15］。如外科醫生只重視手術，對術中術后的觀察處理不夠重視，對術后出現并發癥發現不及時，處理不及時而延誤診療而導致后果；護士沒有按時巡視、觀察，未能把患者出現的病情變化及時上報醫生而延誤診斷和治療等。

4.2 醫療機構的行為規范 醫療機構在完善制度，強化質量管理，確保醫療安全。領導應重視健全醫院醫療文書書寫和病案管理的相關制度及醫院各科室對醫療核心制度的落實管理，并建立相應的監督機制。

綜上所述，醫療糾紛的發生在目前社會是難免的，各類醫療損害賠償體現了醫療機構及醫務人員醫療行為的過失，醫務人員的醫療行為貫穿于整個診療環節，任何一個醫療環節的紕漏都可能導致不良結果發生。為減輕或避免賠償首先還需從診療、書寫醫療文書的所有醫務工作者做起，明確醫患的權利義務、掌握病歷書寫規范及具有現時代的醫學知識、相應法律知識及醫療操作規程是規范醫療行為的前提。避免賠償還得減少醫療糾紛的發生，為減少醫療糾紛的發生，加強醫務人員的自身建設是核心，引導群眾對醫療服務的合理預期是關鍵，醫院的管理是重點，衛生行政部門的政策是宏觀調控，都要從規范醫療行為等方面下工夫，并運用于診療活動中，以達到創建和諧醫患關系，使衛生事業穩健、可持續發展。

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