廣西北部灣經濟區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章 總則

第一條 根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《廣西壯族自治區人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（桂政發〔2007〕37號）等有關政策法規的規定，按照《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于印發廣西北部灣經濟區同城化發展推進方案的通知》（桂政辦發〔2013〕39號）的要求，制定本辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險堅持低水平起步的原則，根據經濟發展情況和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障大病醫療需求，兼顧門診小病醫療，逐步提高保障水平；堅持屬地管理的原則；堅持基本醫療保險費以個人繳費為主，政府給予適當補助的原則；堅持基金以收定支，收支平衡，略有結余的原則；堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策等銜接的原則。個人不得重復參保和重復享受待遇。

第三條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，條件成熟時實行自治區級統籌。

縣級以上人民政府社會保險行政部門負責本行政區域內的城鎮居民基本醫療保險管理工作。

第二章 參保范圍

第四條 下列人員應當按規定參加城鎮居民基本醫療保險。

（一）城鎮居民。

1.未成年居民：包括學齡前兒童、未滿18周歲非在校人員。

2.成年居民：不屬于職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民。

（二）在校學生。在廣西北部灣經濟區內所有高等院校、中等職業技術學校、技工學校、中小學校等全日制就讀的學生以及托幼機構的在冊兒童。

第三章 基金籌集和管理

第五條 城鎮居民基本醫療保險基金實行個人繳費和政府補助相結合的籌集方式，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。

第六條 個人繳費標準。

（一）城鎮居民按每人每年70元的標準繳納基本醫療保險費，以后每人每年繳費標準按政府補助增加部分的25%增加。

（二）低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等困難居民參保所需個人繳費部分，由政府按規定給予補助。

第七條 政府補助標準。各級政府對參加城鎮居民基本醫療保險的個人實行普惠性政策，每人每年補助標準按當年國家、自治區規定的數額為準。

第八條 城鎮居民基本醫療保險政府補助資金按國家規定由各級財政部門列入年度預算。

第九條 城鎮居民基本醫療保險基金存入財政專戶并實行預算管理，執行國家、自治區社會保險基金管理辦法。

第四章 參保登記和繳費

第十條 參保登記方式。

（一）在校學生以學校、托幼機構為參保單位，由學校、托幼機構負責本校學生申報參保資料的填寫、審核、匯總等工作，并到所屬統籌地區社會保險經辦機構統一辦理參保繳費手續。

（二）其他城鎮居民以社區為參保單位，由所屬社區居民委員會按規定對其申報的資料進行審核、匯總后，到所屬統籌地區社會保險經辦機構統一辦理參保繳費手續。

第十一條 城鎮居民基本醫療保險費按年度一次性繳納，所繳基本醫療保險費不予退還。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險參保年度為每年的1月1日至12月31日。

第十三條 參保繳費時間。

（一）城鎮居民應當在每年的9月1日至12月25日期間繳納下一年度基本醫療保險費，從次年的1月1日至12月31日享受基本醫療保險待遇。逾期繳費的，從足額繳納當年基本醫療保險費當月起享受基本醫療保險待遇。

（二）初次參保的人員，按當年個人繳費標準足額繳納基本醫療保險費后，從繳費當月起享受基本醫療保險待遇。

（三）中斷繳費1年以上續保的人員，從足額繳納當年基本醫療保險費之日計算，滿2個月后開始享受新發生的基本醫療保險待遇。

（四）新生兒在出生后3個月內參保繳費的，從出生時開始享受基本醫療保險待遇。

第十四條 參保人員發生死亡、轉學和戶籍遷移等狀況時，社區居民委員會（學校、托幼機構）要在當月向社會保險經辦機構辦理相關變動手續。

第五章 建立門診統籌和統籌基金

第十五條 建立門診統籌。門診統籌基金從當年籌集的城鎮居民基本醫療保險費總額中提取，主要用于支付門診醫療費用。

（一）參保人員按每人每年50元的標準籌集，籌資標準適時調整。

（二）門診統籌實行定點醫療機構管理，原則上在社區衛生服務機構或基層醫療機構中確定。

（三）門診統籌不建立個人賬戶，門診醫療費不設起付標準。

第十六條 建立統籌基金。當年籌集的城鎮居民基本醫療保險費總額按上述規定劃入門診統籌基金后，余下部分用于建立統籌基金，主要用于支付居民在定點醫療機構發生符合基本醫療保險支付范圍的門診特殊慢性病、住院、學生意外傷害、生育等醫療費用以及參加城鎮居民大病保險的費用。

第六章 基本醫療保險支付

第十七條 基本醫療保險支付范圍。

（一）符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。

（二）符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》的范圍。

（三）符合國家、自治區規定由基本醫療保險支付的范圍。

第十八條 基本醫療保險不予支付范圍。

（一）超出《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》規定范圍的醫療費用。

（二）應當從工傷保險基金中和生育保險基金中支付的醫療費用。

（三）應當由第三人負擔的醫療費用。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；踞t療保險基金先行支付后，社會保險經辦機構有權向第三人追償。

（四）應當由公共衛生負擔的醫療費用。

（五）在境外就醫的醫療費用。

（六）法律、法規規定基本醫療保險不予支付的醫療費用。

第七章 基本醫療保險待遇

第十九條 門診醫療待遇。

（一）參保人員在定點社區衛生服務機構或基層醫療機構門診發生的醫療費用，由門診統籌基金支付55%，個人支付45%。

（二）參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生，在其具有醫療機構執業許可證并與社會保險經辦機構簽訂定點協議的學校醫院（包括衛生所、醫務室）發生的醫療費用，個人自付比例原則上不低于10%，具體分擔比例由學校醫院（包括衛生所、醫務室）根據門診統籌基金收支余情況確定。

（三）門診統籌基金年度最高支付限額為200元/人，超過年度最高支付限額以上部分的醫療費用由個人支付。最高支付限額適時調整。

第二十條 門診特殊慢性病醫療待遇。

（一）病種范圍。確定冠心病等21種疾病為門診特殊慢性病，疾病名稱詳見門診特殊慢性病醫療待遇表。

（二）申報手續。由個人持門診病歷、檢查報告單、化驗報告單等材料向社會保險經辦機構指定的定點醫療機構醫保辦（科）申報，定點醫療機構醫保辦（科）初審、匯總后，將資料統一交到社會保險經辦機構，由社會保險經辦機構每季度組織醫療專家評審1次，從認定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇，在社會保險經辦機構指定的定點醫療機構治療。門診特殊慢性病實行待遇資格年審制，治療的定點醫療機構一年一定。

（三）待遇標準。經批準享受門診特殊慢性?。ê?個病種以上）醫療待遇的參保人員，在定點醫療機構發生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫療費用，由統籌基金支付60%，個人負擔40%；統籌基金起付標準為30元/人·月，從符合統籌基金支付總額中扣除。

（四）最高支付限額。各病種實行統籌基金年度最高支付限額（見表1）。超過年度最高支付限額以上部分的醫療費用由個人支付。

表1 門診特殊慢性病醫療待遇表

[序號＼&疾病名稱＼&年度最高支付限額

（元/人·年）＼&1＼&冠心病＼&2000＼&2＼&高血壓病（高危組）＼&2000＼&3＼&糖尿病＼&2000＼&4＼&甲亢＼&2000＼&5＼&慢性肝炎治療鞏固期＼&2000＼&6＼&慢性阻塞性肺疾病＼&2000＼&7＼&銀屑?。?amp;2000＼&8＼&精神?。ㄏ薹至寻Y、偏執性精神障礙）＼&2500＼&9＼&類風濕性關節炎＼&2500＼&10＼&腦血管疾病后遺癥期＼&2500＼&11＼&系統性紅斑狼瘡＼&2500＼&12＼&帕金森氏綜合征＼&2500＼&13＼&慢性充血性心衰＼&2500＼&14＼&肝硬化＼&2500＼&15＼&結核病活動期＼&2500＼&16＼&再生障礙性貧血＼&12500＼&17＼&重型和中間型地中海貧血＼&12500＼&18＼&血友病＼&12500＼&19＼&慢性腎功能不全＼&30000＼&20＼&各種惡性腫瘤 ＼&30000＼&21＼&器官移植后抗排斥免疫調節劑治療＼&30000＼&]

（五）門診特殊慢性病的用藥范圍由自治區統一制定。

（六）門診特殊慢性病的醫療費與住院醫療費合并計算年度統籌基金最高支付限額。

第二十一條 急診留觀醫療待遇。急診留觀是指因病情需要，在定點醫療機構急診觀察室進行的醫療。

（一）參保人員急診留觀醫療發生符合醫療保險支付范圍的醫療費，按住院醫療待遇規定比例支付。三、二、一級定點醫療機構個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統籌基金支付總額中扣除。

（二）急診留觀治療的醫療費與住院醫療費合并計算統籌基金最高支付限額。

第二十二條 住院醫療待遇。參保人員在定點醫療機構發生符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用，按以下辦法分擔支付。

（一）床位費支付標準。床位費統籌基金支付標準為20元/床·日。床位費低于標準的按實際發生數支付，高于標準的部分由個人支付。

（二）統籌基金最高支付限額以下的醫療費實行分擔支付（見表2）。

表2 統籌基金最高支付限額以下醫療費分擔支付表

[定點醫療機構級別＼&統籌基金支付＼&個人負擔＼&一級以下＼&85%＼&15%＼&一級＼&80%＼&20%＼&二級＼&70%＼&30%＼&三級＼&50%＼&50%＼&]

經社會保險經辦機構批準使用的體內置入材料費用<5000元的，統籌基金支付40%。體內置入材料費用（含單項醫療服務項目）≧5000元的，統籌基金支付30%。

符合統籌地區轉診轉院規定條件的參保人員，經社會保險經辦機構審批轉到北部灣經濟區外、自治區內，或轉到自治區外住院發生的醫療費，在上表規定基礎上，統籌基金支付比例分別降低5%、10%；未經社會保險經辦機構審批發生的醫療費，統籌基金支付比例分別降低10%、15%。

（三）統籌基金起付標準。年內第一次住院，三、二、一級及以下定點醫療機構個人統籌基金起付標準分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統籌基金支付總額中扣除。

（四）年度統籌基金最高支付限額。參保人員在基本醫療保險參保年度內，統籌基金最高支付限額為統計部門最新公布的上年度廣西城鎮居民人均可支配收入的6倍。超過年度最高支付限額的醫療費，可通過建立城鎮居民大病保險等途徑解決。

（五）跨年度住院醫療費結算。參保人員住院治療跨自然年度的，以出院結算的時間確定結算年度。

（六）出院帶藥管理。參保人員出院帶藥量急性病不得超過7天，慢性病不得超過14天。

（七）自費藥品及項目管理。定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，不得超過住院醫療費總額的5%。

（八）治療期限。病人長期住院治療的，每90天計為1次住院，不足90天的按1次住院次數計算。參保人員在急診留觀治療后直接住院治療的，其住院從入住留觀室之日起計算。

第二十三條 生育醫療待遇。

（一）享受生育醫療待遇條件：在繳納城鎮居民基本醫療保險費期間懷孕生育并符合國家、自治區計劃生育政策規定。

（二）享受生育醫療待遇不設起付標準，不設共付段，生育醫療費用實行限額支付，單胎順產的，統籌基金支付1000元；難產、剖宮產、多胞胎生育的，統籌基金支付1500元；納入年度統籌基金最高支付限額一并計算。

第二十四條 學生意外傷害醫療待遇。

（一）在校學生在本學校校園內或學校組織的活動中以及上下學途中發生的意外傷害事故，年度內發生符合規定的門診醫療費5000元以下（含5000元），由統籌基金支付80%。學生意外傷害需住院治療的，按住院醫療待遇規定比例支付。

（二）其他意外傷害發生的醫療費，按照本辦法第十八條第（三）項的規定執行。

第八章 就診管理與結算方式

第二十五條 門診就診管理。

（一）實行定點醫療。參保人員應當選擇戶籍所在地或居住地1家社區衛生服務機構作為定點醫療機構，個人不自主選擇的，由社會保險經辦機構代為選擇，定點醫療機構一年一定。

（二）憑證就診。參保人員須憑基本醫療保險卡等證件，到選定的社區衛生服務機構就醫，發生的醫療費按門診統籌規定結算。

第二十六條 轉診管理。

（一）實行定點社區衛生服務機構首診制和雙向轉診制。因技術有限不能檢查治療的，由首診定點社區衛生服務機構負責轉診，發生的醫療費首診定點社區衛生服務機構按門診統籌規定報銷。因突發急病在本市非本人的首診定點醫療機構住院的，要補辦轉院手續，否則住院醫療費統籌基金不予支付。

（二）北部灣經濟區外轉診管理。

1.參保人員轉北部灣經濟區外就診的，需按程序到指定的定點醫療機構、社會保險經辦機構辦理相關轉診手續。

2.參保人員在北部灣經濟區外居住3個月以上（含3個月）的，需先到社會保險經辦機構辦理異地居住報備手續。

3.參保人員在北部灣經濟區外居住3個月內突發急病的，需在當地定點醫療機構就醫，應報統籌地區社會保險經辦機構備案。

第二十七條 醫療費用結算方式。

（一）根據基本醫療保險基金“以收定支，收支平衡”的原則，實行預算管理和付費總額控制。具體辦法按照《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳、財政廳、衛生廳關于開展基本醫療保險付費總額控制的實施意見》（桂人社發〔2013〕66號）有關規定執行。

（二）醫療保險費用結算實行以付費總額控制方式為主，以按項目、病種、人頭、床日付費等為輔的復合付費方式。

（三）參保人員在定點醫療機構發生的住院、門診特殊慢性病和門診醫療費用，屬于醫療保險統籌基金支付的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構結算；屬于個人支付的，由個人直接與定點醫療機構結算。生育發生符合規定的醫療費用，由參保人員持相關材料到社會保險經辦機構報銷。

第九章 醫療保險服務管理

第二十八條 城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構管理。市級地方人民政府社會保險行政部門負責醫療機構定點資格審定和管理工作，并按規定向社會公布定點醫療機構名單，接受社會監督。

第二十九條 社會保險經辦機構根據管理服務的需要與定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方責任、權利和義務，并按照協議進行監督、管理。

定點醫療機構應當遵守城鎮居民基本醫療保險有關規定，嚴格履行服務協議，及時為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

第十章 附則

第三十條 廣西北部灣經濟區內各統籌地區的定點醫療機構實行互認。

第三十一條 本辦法自2014年7月1日起施行。原各市相關城鎮居民基本醫療保險文件同時廢止。今后國家、自治區有新規定的，從其規定。