心腔內心電圖引導的心臟再同步化治療優化的初步研究

李曉嵐+王志軍+呂浙棋

[摘要]目的研究心腔內心電圖引導的心臟同步化治療優化的可行性。方法入選23例患心臟再同步化治療患者，根據自身體表心電圖QRS波寬度分為A組（QRS波寬120～150ms）、B組（QRS波寬>150ms），術后1～2周行傳統心臟超聲引導優化和心腔內心電圖引導的優化。比較兩者優化結果的相關性。結果A、B兩組應用傳統心臟超聲優化和心腔內心電圖引導的優化的房室間期相關性良好（r2分別為0.87和0.95）。A組雙心室間期（VV間期）相關性不佳（r2=0.19，P>0.05），B組相關性良好（r2>0.05，P<0.01）。結論左心室內機械失同步化為主（心室間電生理同步性）患者中應用心腔內心電圖引導的優化的可行性有待進一步研究。

[關鍵詞]心臟再同步化治療；心腔內心電圖；優化雙心室順序起搏治療可以進一步提高機械效應，減少縱向收縮延遲和二尖瓣反流，提高左心室射血分數[1]。但是優化順序起搏目前還沒有一種簡便易行的方法。心腔內心電圖引導優化方法操作簡單，但是臨床療效尚未明確。本文是一個小樣本前瞻性雙盲研究，驗證這種優化方法的可行性。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇在本院和浙江省中醫院2009年6月至2012年6月慢性充血性心力衰竭患者，23例患者符合2009年中華醫學會心電生理和起搏分會心臟再同步治療專家工作組《心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議》的Ⅰ類適應證[2]。置入美國圣猶達CRT或CRT_D的患者（Epic HF或者Atlas HF）。患者排除標準：（1）無心房自身電活動（心房頻率<40次/分）；（2）檢查時發作心房顫動；（3）超聲影像透聲條件不佳；（4）完全性房室傳導阻滯。

根據體表心電圖將患者分為A組和B組，A組患者體表心電圖QRS波寬度120～150ms，B組患者QRS波寬度>150ms。兩組間年齡、性別NYHA心功能評級和左心室射血分數（LVEF）均無統計學差異，.。表1A組和B組患者的臨床特征

項目A組（n=8）B組（n=15）P值年齡60.0±15.065.0±12.0>0.05性別男/女5/37/8>0.05NYHA？Ⅲ48心功能分級Ⅳ47>0.05LVEF26.1±3.527.2±3.4>0.05QRS波寬度（ms）141.5±13.9160.4±18.8<0.011.2方法：

1.2.1超聲評估方法：所有的患者術后1～2周進行心臟超聲評估。使用檢查儀為GE Vivid7，超聲探頭為M3S（3MHz）。患者取左側臥位，常規進行心腔大小和心功能的測量，采集主動脈速度時間積分（AVTI）。根據美國超聲協會指南將左心室分為12個節段[3]，測定12個節段達峰時間的標準差（SD）。房室間期（AV/PV）優化，起搏心率高于竇性心率5～10次/分，AV測試6個參數（90，110，130，150，170，190ms），竇性心律下進行6個PV參數測試（60，80，100，120，140，160ms）。測試終點：獲取最大E_A峰間距，同時獲得最大AVTI。雙心室間間期（VV）優化，VV間期測試9個參數（左心室提前+80ms，60ms，40ms，20ms，右心室提前+20ms，40ms，60ms，80ms）。測試終點：獲取最大的AVTI和最小的SD。每次測試間隔一分鐘，等待血流動力學穩定。

1.2.2腔內心電圖（IEGM）引導的自動優化：應用美國圣猶達公司Quick OptTM算式，進行AV（房室間期）間期優化和VV間期（雙心室間期）優化。根據獲得的最佳參數進行優化。然后測定主動脈VTI和左心室12個節段收縮達峰時間的標準差。

所有超聲檢測和數據統計都由雙盲法完成。

1.3統計學處理：采用SPSS 12.0版統計軟件進行數據管理和計算。通過超聲優化和IEGM方法獲得的參數進行單因素線性回歸分析，計算雙側95%的可信區間。其他計量資料采用（x-±s）表示，應用配對t檢驗，計數資料組內分析應用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術成功率：23例患者均完成植入手術后1～2周內進行心臟同步化治療優化，A組患者中3例左心室導線植入在側靜脈，4例后靜脈，1例心大靜脈；B組患者中6例植入到心側靜脈，8例心后靜脈，1例心后側靜脈。

2.2AV/PV相關性：無論QRS波寬度大小，應用IEGM引導的房室間期的優化結果和應用傳統的超聲優化的方法A組和B組患者均具有良好的相關性。

討論

臨床研究表明心臟再同步化治療中起搏時間間期優化可以提高CRT療效。已發表的多項研究[4]，在雙室順序起搏與同步起搏比較，其療效在統計學上有顯著提高。兩項研究[5]特別涉及到CRT無效患者，均顯示在起搏間期優化后無效率下降。評價順序起搏和同步起搏療效差異最初應用方法為通過有創的左心室壓力升高斜率（LV+dp/dt），以后逐漸被無創的心臟超聲，特別是組織多普勒（TDI）代替[6]。但是超聲方法過于耗時，并且缺乏公認的指標預測和評估CRT的療效，因此應用并不廣泛。

因此非超聲的優化方法逐漸發展起來，QuickOptTM就是其中一個。這種方法通過心臟起搏程控儀進行相應測試，自動推薦最優AV/PV及VV間期，整個測試程控耗時1分鐘。優化的起搏間期包括房室間期（AV/PV）和心室間期（VV）。房室間期優化的目標為前負荷最大化，保證二尖瓣完全關閉后才開始心室收縮。VV間期優化目的保證起搏刺激引起的左右心室激動同時到達室間隔。Baker等[7]將基于IEGM的VV間期下測量的AVTI，同超聲優化方法測得的最大AVTI進行比較，相關系數高達0.96。

本研究結果提示，對于大多數患者用IEGM引導的房室間期的優化和超聲優化的結果相關性良好，但是應用IEGM引導的雙心室間優化和超聲優化在相對較窄的QRS波患者中相關性差（自身QRS波寬度120～150ms之間）。圖3為1例患者IEGM優化和超聲優化后AVTI存在明顯的差別。

心臟失同步化主要包括：①右心房內和（或）雙心房間失同步化；②房室失同步化；③心室間和（或）心室內失同步化。這些不同層面的失同步化導致了心功能的惡化。但是究竟哪種失同步化在CRT治療中最重要？Verbeek等[8]在動物實驗中研究了這個問題，應用血流動力學的方法發現在CHF發病機制中，左心室內的失同步化比心室間的失同步化重要。Bader等[9]研究發現心室內失同步化而非心室間失同步化更能影響患者的預后。進一步研究認為心室間的失同步化是電生理的失同步化，而心室內的（特別是左心室內）才是真正意義上的機械失同步化，而機械失同步化是導致心臟泵功能下降。Ghio等[10]研究提示應用QRS波寬度來預測機械性失同步化的價值很小。QuickOptTM是利用患者的心電活動順序進行的腔內心電圖的優化。特別是VV間期優化目的是保證起搏刺激引起的左右心室激動同時到達室間隔，也就是保證雙心室間的同步性，對于左心室內機械同步性影響不大。本研究中同時應用了左心室12個節段達峰時間的標準差進行了驗證，發現IEGM引導的優化后SD并沒有達到最佳效果。

因此基于心電參數進行優化的方法是否能夠更適宜于以左心室內電機械電活動失同步化，目前還需更多的臨床實踐證實（特別是在雙心室間同步性良好，主要表現為左心室內機械失同步化患者）。

參考文獻

[1]Vanderheyden M， Backer TD， Rivero_Ayerza M， et al. Tailored echocardiographic interventricular delay programming further optimizes left ventricular performance after cardiac resynchroniztion therapy[J]. Heart Rhythm，2005，2：1066-1072.

[2]王方正，張澍，黃德嘉，等.心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議[J].中華心律失常學雜志，2006，2：90-102.

[3]Shan DJ， De Maria A， Kisslo J， Weiman A. Recommendation regarding quantitation in M_mode echocardiography： results of survey of echocardiographic measurement[J]. Circulation，1978，56：1072-1083.

[4]Naqvi TZ， Rafique AM， Peter CT. Echo_driven V_V optimization determines clinical improvement in non responders to cardiac resynchronization treatment[J]. Cardiovasc Ultrasound，2006，4：39.

[5]Yu CM， Wing_Hong Fung J， Zhang Q， et al. Understanding nonresponders of cardiac resynchronization therapy—current and future perspectives[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16：1117-1124.

[6]Yu CM， Lin H， Zhang Q， et al. High prevalence of left ventricular systolic and diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration[J]. Heart，2003，89：54-60.

[7]Baker JH， McKenzie J， Beau S， Acute evaluation of programmer_guided AV/PV and VV delay optimization comparing an IEGM method and echocardiogram for cardiac resynchronization therapy in heart failure patients and dual_chamber ICD implants[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2007，18：185-191.

[8]Verbeek XA， Vernooy K， Peschar M， et al. Quantification of interventricular asynchrony during LBBB and ventricular pacing[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2002，283：H 1370-1378.

[9]Bader H， Garrigue S， Lafitte S， et al. Intra_left ventricular electromechanical asynchrony. A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients[J]. J Am Coll Cardiol，2004，43（2）：248-256.

[10]Ghio S， Constantin C， Klersy C， et al. Interventricular and intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients， regardless of QRS duration[J]. Eur Heart J，2004，25：571-578.

（收稿日期：2014_1_24）

心臟失同步化主要包括：①右心房內和（或）雙心房間失同步化；②房室失同步化；③心室間和（或）心室內失同步化。這些不同層面的失同步化導致了心功能的惡化。但是究竟哪種失同步化在CRT治療中最重要？Verbeek等[8]在動物實驗中研究了這個問題，應用血流動力學的方法發現在CHF發病機制中，左心室內的失同步化比心室間的失同步化重要。Bader等[9]研究發現心室內失同步化而非心室間失同步化更能影響患者的預后。進一步研究認為心室間的失同步化是電生理的失同步化，而心室內的（特別是左心室內）才是真正意義上的機械失同步化，而機械失同步化是導致心臟泵功能下降。Ghio等[10]研究提示應用QRS波寬度來預測機械性失同步化的價值很小。QuickOptTM是利用患者的心電活動順序進行的腔內心電圖的優化。特別是VV間期優化目的是保證起搏刺激引起的左右心室激動同時到達室間隔，也就是保證雙心室間的同步性，對于左心室內機械同步性影響不大。本研究中同時應用了左心室12個節段達峰時間的標準差進行了驗證，發現IEGM引導的優化后SD并沒有達到最佳效果。

因此基于心電參數進行優化的方法是否能夠更適宜于以左心室內電機械電活動失同步化，目前還需更多的臨床實踐證實（特別是在雙心室間同步性良好，主要表現為左心室內機械失同步化患者）。

參考文獻

[1]Vanderheyden M， Backer TD， Rivero_Ayerza M， et al. Tailored echocardiographic interventricular delay programming further optimizes left ventricular performance after cardiac resynchroniztion therapy[J]. Heart Rhythm，2005，2：1066-1072.

[2]王方正，張澍，黃德嘉，等.心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議[J].中華心律失常學雜志，2006，2：90-102.

[3]Shan DJ， De Maria A， Kisslo J， Weiman A. Recommendation regarding quantitation in M_mode echocardiography： results of survey of echocardiographic measurement[J]. Circulation，1978，56：1072-1083.

[4]Naqvi TZ， Rafique AM， Peter CT. Echo_driven V_V optimization determines clinical improvement in non responders to cardiac resynchronization treatment[J]. Cardiovasc Ultrasound，2006，4：39.

[5]Yu CM， Wing_Hong Fung J， Zhang Q， et al. Understanding nonresponders of cardiac resynchronization therapy—current and future perspectives[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16：1117-1124.

[6]Yu CM， Lin H， Zhang Q， et al. High prevalence of left ventricular systolic and diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration[J]. Heart，2003，89：54-60.

[7]Baker JH， McKenzie J， Beau S， Acute evaluation of programmer_guided AV/PV and VV delay optimization comparing an IEGM method and echocardiogram for cardiac resynchronization therapy in heart failure patients and dual_chamber ICD implants[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2007，18：185-191.

[8]Verbeek XA， Vernooy K， Peschar M， et al. Quantification of interventricular asynchrony during LBBB and ventricular pacing[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2002，283：H 1370-1378.

[9]Bader H， Garrigue S， Lafitte S， et al. Intra_left ventricular electromechanical asynchrony. A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients[J]. J Am Coll Cardiol，2004，43（2）：248-256.

[10]Ghio S， Constantin C， Klersy C， et al. Interventricular and intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients， regardless of QRS duration[J]. Eur Heart J，2004，25：571-578.

（收稿日期：2014_1_24）

心臟失同步化主要包括：①右心房內和（或）雙心房間失同步化；②房室失同步化；③心室間和（或）心室內失同步化。這些不同層面的失同步化導致了心功能的惡化。但是究竟哪種失同步化在CRT治療中最重要？Verbeek等[8]在動物實驗中研究了這個問題，應用血流動力學的方法發現在CHF發病機制中，左心室內的失同步化比心室間的失同步化重要。Bader等[9]研究發現心室內失同步化而非心室間失同步化更能影響患者的預后。進一步研究認為心室間的失同步化是電生理的失同步化，而心室內的（特別是左心室內）才是真正意義上的機械失同步化，而機械失同步化是導致心臟泵功能下降。Ghio等[10]研究提示應用QRS波寬度來預測機械性失同步化的價值很小。QuickOptTM是利用患者的心電活動順序進行的腔內心電圖的優化。特別是VV間期優化目的是保證起搏刺激引起的左右心室激動同時到達室間隔，也就是保證雙心室間的同步性，對于左心室內機械同步性影響不大。本研究中同時應用了左心室12個節段達峰時間的標準差進行了驗證，發現IEGM引導的優化后SD并沒有達到最佳效果。

因此基于心電參數進行優化的方法是否能夠更適宜于以左心室內電機械電活動失同步化，目前還需更多的臨床實踐證實（特別是在雙心室間同步性良好，主要表現為左心室內機械失同步化患者）。

參考文獻

[1]Vanderheyden M， Backer TD， Rivero_Ayerza M， et al. Tailored echocardiographic interventricular delay programming further optimizes left ventricular performance after cardiac resynchroniztion therapy[J]. Heart Rhythm，2005，2：1066-1072.

[2]王方正，張澍，黃德嘉，等.心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議[J].中華心律失常學雜志，2006，2：90-102.

[3]Shan DJ， De Maria A， Kisslo J， Weiman A. Recommendation regarding quantitation in M_mode echocardiography： results of survey of echocardiographic measurement[J]. Circulation，1978，56：1072-1083.

[4]Naqvi TZ， Rafique AM， Peter CT. Echo_driven V_V optimization determines clinical improvement in non responders to cardiac resynchronization treatment[J]. Cardiovasc Ultrasound，2006，4：39.

[5]Yu CM， Wing_Hong Fung J， Zhang Q， et al. Understanding nonresponders of cardiac resynchronization therapy—current and future perspectives[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16：1117-1124.

[6]Yu CM， Lin H， Zhang Q， et al. High prevalence of left ventricular systolic and diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration[J]. Heart，2003，89：54-60.

[7]Baker JH， McKenzie J， Beau S， Acute evaluation of programmer_guided AV/PV and VV delay optimization comparing an IEGM method and echocardiogram for cardiac resynchronization therapy in heart failure patients and dual_chamber ICD implants[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2007，18：185-191.

[8]Verbeek XA， Vernooy K， Peschar M， et al. Quantification of interventricular asynchrony during LBBB and ventricular pacing[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2002，283：H 1370-1378.

[9]Bader H， Garrigue S， Lafitte S， et al. Intra_left ventricular electromechanical asynchrony. A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients[J]. J Am Coll Cardiol，2004，43（2）：248-256.

[10]Ghio S， Constantin C， Klersy C， et al. Interventricular and intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients， regardless of QRS duration[J]. Eur Heart J，2004，25：571-578.

（收稿日期：2014_1_24）