非瓣膜病性心房顫動合并腦梗死188例臨床分析

陳哲萌+尤克+王蕾

[摘要]目的比較非瓣膜病性心房顫動中持續性心房顫動與陣發性心房顫動并發腦梗死的危險因素及發病機制的差異。方法回顧性分析資料完整的非瓣膜病性心房顫動合并腦梗死患者的臨床資料，將其分為持續性心房顫動組和陣發性心房顫動組，分析比較兩組患者的年齡、高血壓史、糖尿病史、頸動脈硬化、低密度脂蛋白膽固醇（LDL_C）、D_二聚體和纖維蛋白原（FIB）水平；根據頭顱影像學病灶分布的特點，分析兩組間發病機制及惡性大腦中動脈梗死發生率的差異。結果兩組患者在年齡、高血壓史、糖尿病史、LDL_C、D_二聚體、FIB水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者栓塞型、分水嶺型、栓塞+分水嶺型3種發病機制比較差異無統計學意義（P>0.05），但穿支動脈型在兩組間差異有統計學意義（P<0.05），惡性大腦中動脈梗死的發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論陣發性心房顫動中非心源性因素導致的腦梗死可能比持續性心房顫動更多見，兩者有導致惡性大腦中動脈梗死同樣的風險。

[關鍵詞]腦梗死；心房顫動；陣發性；持續性

中圖分類號：R541.7+5；R743.3文獻標識碼：A

文章編號：1009_816X（2014）03_0211_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.12心房顫動是臨床常見的心律失常類型，是缺血性腦卒中最重要的獨立危險因素之一，其導致腦卒中風險是竇性心律患者的5倍[1]。隨著臨床對心房顫動關注度的提高，越來越多的陣發性心房顫動被檢出。本文就持續性心房顫動與陣發性心房顫動并發腦梗死的相關危險因素、發病機制進行比較，探討兩者與腦梗死的關系。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2011年1月1日至2013年9月30日在本院神經內科住院的資料完整的非瓣膜病性心房顫動合并腦梗死的患者共188例，根據心電圖、動態心電圖及相關病史記錄證實有心房顫動的存在，并根據心房顫動持續時間將患者分為持續性心房顫動組和陣發性心房顫動組。持續性心房顫動組共138例，男60例，女78例，年齡53～92（76.65±7.61）歲；陣發性心房顫動組共50例，男36例，女14例，年齡45～92（77.78±9.67）歲。診斷標準：持續性心房顫動：持續時間超過7天，不能自行終止者[2]。陣發性心房顫動：在去除可逆病因的條件下，心房顫動持續時間不超過7天，可反復發作，能自行終止者[2]。腦梗死診斷標準：均符合2005年中國腦血管病防治指南中的腦梗死診斷標準，且均經頭顱MRI檢查確診為腦梗死。惡性大腦中動脈梗死的臨床診斷標準：臨床診斷依據MRI檢查至少大于1/2大腦中動脈區腦梗死、或包括部分大腦前動脈、大腦后動脈供血區；臨床表現為嚴重神經功能缺損癥狀，意識水平下降至嗜睡-昏迷[3]。

1.2方法：回顧性分析患者病歷資料，比較兩組患者在年齡、高血壓史、糖尿病史、頸動脈硬化、低密度脂蛋白膽固醇（LDL_C）、D_二聚體和纖維蛋白原（FIB）水平及腦梗死影像學發病機制分型方面的差異。頸動脈硬化診斷標準：按照頸部血管超聲檢查結果，以動脈內膜光滑、頸動脈內膜<1.0mm者為動脈形態正常者，否則為頸動脈硬化。根據頭顱核磁共振彌散加權成像上病灶分布的特點將腦梗死發病機制分型為（1）栓塞型梗死（包括主干、皮層支梗死），（2）分水嶺型梗死，（3）栓塞合并分水嶺型梗死，（4）穿支動脈型梗死（穿支動脈區域的孤立梗死灶）。

1.3統計學處理：采用SPSS 19.0版統計軟件進行分析，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗比較；計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者基線資料的比較：兩組患者在年齡、高血壓史、糖尿病史、頸動脈硬化、LDL_C、D_二聚體和FIB水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）

[例（%）]持續性心房顫動（n=138）76.65±7.6196（69.57）24（17.39）2.58±1.041709.98±1647.144.82±6.0899（71.74）陣發性心房顫動（n=50）77.78±9.6732（64.00）6（12.00）2.32±0.841800.80±2722.203.54±0.6035（70.00）2.2兩組患者腦梗死影像學發病機制分型比較：兩組患者在栓塞型、分水嶺型、栓塞+分水嶺型3種發病機制發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），但穿支動脈型在兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05），

.3兩組患者惡性大腦中動脈梗死發生率比較：持續性心房顫動組有25例并發惡性大腦中動脈梗死，占18.12%（25/138），陣發性心房顫動組有5例并發惡性大腦中動脈梗死，占10.00%（5/50）。惡性大腦中動脈梗死的發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

心房顫動是缺血性腦卒中最重要的危險因素。一般人群心房顫動發生率為0.40%～1.00%，對中國35～85歲的自然人群的流行病學調查顯示，中國人心房顫動患病率約為0.61%，其中心房顫動者腦卒中的發生率為12.00%，非瓣膜病性心房顫動占心房顫動患者的比例為65.20%[4]。心房顫動時由于心房失去有效收縮能力，導致心排出量明顯降低，左心房內血流速度減慢甚至淤積，血粘度、血凝固性改變，可促使附壁血栓的形成和脫落，血栓脫落后常引起患者體循環動脈栓塞，而其中85%為缺血性腦卒中。相關研究認為陣發性心房顫動和持續性心房顫動有并發腦梗死相似的風險[5]。

本研究兩組患者在常見的腦梗死高危因素如年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、頸動脈硬化等方面并無差異，在常見血栓風險指標D_二聚體、FIB方面也無差異。在兩組的發病機制的分型比較中發現，栓塞是非瓣膜病性心房顫動引起腦卒中最重要的發病機制，兩組中共有123例患者（占總人數65.43%）存在栓塞型（包括單純栓塞型和栓塞+分水嶺型）的表現。而由于非瓣膜病性心房顫動多見于老年人，多存在糖尿病、高血壓、血脂異常、頸動脈斑塊等基礎病，在此基礎上易并發腦血管狹窄，心房顫動時由于心臟排血量減少，導致腦灌注量減少而發生分水嶺腦梗死，因而分水嶺梗死也是非瓣膜病性心房顫動并發腦梗死的重要機制。在本研究中存在分水嶺型（包括單純分水嶺型和栓塞+分水嶺型）發病機制的患者共有71例（占總人數的37.76%），提示分水嶺型梗死在非瓣膜病性心房顫動并發腦梗死的患者中是常見的。本研究發現持續性心房顫動與陣發性心房顫動所致的腦梗死在這兩種發病機制上并無差異。但在穿支動脈型上陣發性心房顫動比持續性心房顫動更多見，這與國外Staszewski等[5]的報道相一致。提示在陣發性心房顫動患者中非心源性因素如穿支動脈病或穿支動脈粥樣硬化導致的梗死可能要比持續性心房顫動多見。在惡性大腦中動脈主干閉塞的發生率上兩組無明顯統計學差異，提示陣發性心房顫動和持續性心房顫動有著同樣的風險可導致危重型卒中。由于隨訪困難，本研究未對兩組患者進行預后的隨訪觀察。

目前對陣發性心房顫動的篩查已越來越引起臨床醫生的重視。國內外學者已提出了通過評分確定一些可能合并心房顫動的高危患者如STAF評分[6]，對于STAF評分高者（至少≥5分者），應進一步篩查陣發性心房顫動[7]，包括24小時動態心電圖、短期內多次12導心電圖檢查甚至延長至30天的動態心電圖檢查，以提高陣發性心房顫動的檢出率，更好地對這部分患者進行抗血栓預防，減少卒中事件的再發。

參考文獻

[1]Stewart S， Hart CL， Hole DJ， et al. Population prevalence，incidence，and predictors of areal fibrillation in the Renfrew/Paisley study[J]. Heart，2001，86（5）：516-521.

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[3]Huttner HB， Schwab S. Malignant middle cerebral artery infarction： clinical characteristics， treatment strategies， and future perspectives[J]. Lancet Neural，2009，8（10）：949-958.

[4]周自強，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現狀的流行病學研究[J].中華內科雜志，2004，43（7）：491-494.

[5]Staszewski J， Brodacki B， Tomczykiewicz K， et al. Strokes in paroxysmal atrial fibrillation have more favorable outcome than in permanent atrial fibrillation[J]. Acta Neurol Scand，2009，119（5）：325-331.

[6]Suissa L， Bertora D， Lachaud S， et al. Score for the targeting of atrial fibrillation （STAF）： A new approach to the detection of atrial fibrillation in the secondary prevention of ischemic Stroke[J]. Stroke，2009，40（8）：2866-2868.

[7]劉小艷，黎泳欣，徐安定，等.STAF評分在缺血性卒中患者心房顫動篩查的作用[J].中國神經精神疾病雜志，2013，39（9）：534-537.

（收稿日期：2014_1_3）

目前對陣發性心房顫動的篩查已越來越引起臨床醫生的重視。國內外學者已提出了通過評分確定一些可能合并心房顫動的高危患者如STAF評分[6]，對于STAF評分高者（至少≥5分者），應進一步篩查陣發性心房顫動[7]，包括24小時動態心電圖、短期內多次12導心電圖檢查甚至延長至30天的動態心電圖檢查，以提高陣發性心房顫動的檢出率，更好地對這部分患者進行抗血栓預防，減少卒中事件的再發。

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（收稿日期：2014_1_3）

目前對陣發性心房顫動的篩查已越來越引起臨床醫生的重視。國內外學者已提出了通過評分確定一些可能合并心房顫動的高?；颊呷鏢TAF評分[6]，對于STAF評分高者（至少≥5分者），應進一步篩查陣發性心房顫動[7]，包括24小時動態心電圖、短期內多次12導心電圖檢查甚至延長至30天的動態心電圖檢查，以提高陣發性心房顫動的檢出率，更好地對這部分患者進行抗血栓預防，減少卒中事件的再發。

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（收稿日期：2014_1_3）