133例老年非房顫性腦卒中患者復發因素的臨床分析

竇志飛+劉喜平+施曉宇+范國峰

[關鍵詞]腦卒中；二級預防；高血壓?。?型糖尿病；慢性心功能不全

中圖分類號：R473.3文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2014）03_0243_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.26腦卒中具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的“四高”特點，分析其復發的主要因素對于腦卒中的二級預防具有重要意義。本文對近年來收住我院的老年非房顫性缺血性腦卒中患者的復發因素進行回顧性分析，從而為其預防提供有針對性的措施。

1資料與方法

1.1臨床資料：分析2003年6月至2013年7月我院老年科住院的老年患者（>60歲），其中經頭顱CT或MRI確診腦卒中210例，排除既往有房顫病史患者77例，入選133例非房顫性腦卒中患者。根據是否有復發腦卒中病史，分為復發組和未復發組。復發組共55例，男31例，女24例，年齡60～102（79.8±20.5）歲，其中腦梗死再發腦梗死45例，腦出血再發腦梗死9例，腦梗死再發腦出血1例。未復發組共78例，男37例，女41例，年齡60～102（80.2±18.1）歲，腦梗死76例，腦出血2例。兩組腦卒中患者年齡、性別差異均無統計學意義（均P>0.05）。

1.2治療方法：兩組患者住院期間均接受規范的腦卒中治療，恢復期和后遺癥期均長期住在集養老、醫療、護理、康復為一體的社會養老福利機構，接受規范的醫療干預和康復鍛煉。

1.3統計學處理：使用SPSS 17.0版統計軟件分析，兩組患者單項神經功能缺失，糖尿病、高血壓病、心功能不全基礎疾病分布及死亡率比較，均以χ2檢驗，對于Barthel指數計分、卒中后平均生存時間用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1合并基礎疾病分析：腦卒中復發組患者合并2型糖尿病和慢性心功能不全分別為54.5%和58.2%，明顯高于非復發組的34.6%和20.5%，差異具有統計學意義；但兩組合并高血壓病差異無統計學意義。卒中后神經功能及生活質量分析，腦卒中復發組首次卒中后的Barthel指數評分低于非復發組，同時失語、肢體癱瘓、吞咽功能障礙發生率均明顯高于非復發組，兩組差異均有統計學意義。而兩組認知功能障礙差異則無統計學意義。

2.3由于本次對比病例數局限，Barthel指數與基礎疾病的統計學意義有待進一步擴大樣本量研究。復發組Barthel指數計分普遍偏低，說明神經功能缺失程度較非復發組重，相對應的慢性基礎疾病發生率也較非復發組高，此情況對比見圖表1。圖1兩組基礎疾病與Barther指數比較3討論

腦卒中是一組以腦組織缺血或出血性損傷癥狀為主要臨床表現的急性腦血管病，我國腦卒中的發病率正以每年8.7%的速度上升，2008年公布的我國居民第三次死因抽樣調查結果顯示，腦血管病已成為我國國民第一位死亡原因[1]。腦卒中具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的“四高”特點。腦卒中復發后治療效果下降，臨床預后變差，致殘率和死亡率均增加，治療費用也相應增加，分析腦卒中復發因素，加強有針對性的二級預防措施，對于減少腦卒中復發均有重要意義。

本文入選老年非房顫性腦卒中患者共133例，結果提示唯獨認知力障礙出現率兩組無顯著差異，可能與老年患者認知力下降和腦卒中發病率都較高，樣本來自的養老護理機構癡呆患者相對較為聚集。腦缺血會加重患癡呆的風險[2]，前瞻性研究發現，55歲以上日后診斷為癡呆的患者普遍存在腦動脈粥樣硬化引起的血管狹窄甚至閉塞，腦血流量減少[3]，該臨床觀察入選為老年腦卒中患者，樣本量小可能導致無統計學差異。腦卒中致癡呆，癡呆后又更易誘發腦卒中，卒中后認知障礙程度與卒中前認知儲備水平、腦卒中情況（病變大小、多部位病變和是否復發）、并發癥有關，是影響長期生存的指標[4]。復發組包含類型中無出血→出血，梗死→出血僅1例，非復發組中腦出血入選病例亦少，可能與腦出血急性期并發癥多、死亡率高有關。

本文兩組患者的吞咽功能障礙均為腦卒中后不能恢復導致的嚴重后遺癥，與并發感染、營養不良等密切相關，死亡率高，吞咽功能障礙與發病部位和發作次數有關[5]，其中腦干、雙側皮質腦干束、皮質中樞和腦干吞咽中樞受損是發生永久性吞咽障礙的原因[6]，復發組的吞咽障礙發生幾率明顯升高，另外，年齡>70歲是缺血性卒中后發生吞咽障礙的獨立危險因素，而糖尿病是卒中后發生吞咽障礙的危險因素[7]。

高血壓病是腦卒中的最重要危險因素，兩組患者高血壓病檢出率無明顯差異，可能兩組患者血壓控制達標率較高有關。高血壓與卒中的危險性也應辨證地看，并非血壓越低危險越小，對于無頸動脈狹窄者血壓高低與缺血性腦卒中正相關，對于有單側頸動脈閉塞者不存在相關性，而雙側頸動脈嚴重狹窄（>70%）者，血壓越低可能缺血性卒中風險越高，國外大樣本的Cohort研究中的一個分組試驗證實了這種說法[8]。在腦血管病防治中，不同類型降壓藥可有不同的臨床效能。多項大型臨床研究證實了血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）具有獨立于降血壓作用之外的腦血管保護作用，鈣離子拮抗劑（CCBs）具有確切的抗動脈粥樣硬化作用，應可作為臨床腦卒中預防的首選抗高血壓治療用藥，如需聯合用藥此兩者合用可能是最理想的方式[9]。

本文觀察復發組2型糖尿病患病率明顯高于未復發組，兩組雖然全部為非房顫性腦卒中患者，復發組心功能不全患者明顯多于未復發組，說明心功能不全患者腦卒中復發率更高，也是非房顫性腦卒中發生和復發的重要危險因素。腦卒中風險評估模型是常用的卒中風險評估工具，是基于對各種危險因素分層積分而設計的，對提高一級預防的效果有意義，已有不少有效、可行的模型應用于預防實踐[10]。有研究證明在卒中發生前，血流動力學指標往往出現異常損害，檢測腦血流量、血流速度、外周阻力、臨界壓、舒張壓與臨界壓差值等指標，可獨立于其他常見危險因素起預警作用，所以血流動力學指標在腦卒中危險度評估和高危個體篩查中具有重要價值[11]，本文復發組中糖尿病和心功能不全的發生率較高，可能與老年糖尿病患者并發自主神經功能病變及心功能不全患者代償能力下降有關，而易發生血流動力學障礙。

綜上所述，對于老年非房顫性腦卒中的復發起重要作用的主要危險因素有：1）首次腦卒中后神經功能缺失程度，主要是語言障礙、吞咽功能障礙、肢體癱瘓；2）是否合并2型糖尿病、慢性心功能不全等基礎病，在老年患者，心功能不全是一個需要重點考慮的復發危險因素。因此，腦卒中后積極控制糖尿病、慢性心功能不全，改善神經功能缺損及生存質量，可能有利于減少腦卒中復發率，但這仍需進一步大樣本的前瞻性對照研究證實。

參考文獻

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[11]黃久儀，曹奕豐，楊永舉，等.腦卒中發生前血液動力學指標的異常變化[J].醫用生物力學，2007，22（3）：287-289.

（收稿日期：2014_2_20）

綜上所述，對于老年非房顫性腦卒中的復發起重要作用的主要危險因素有：1）首次腦卒中后神經功能缺失程度，主要是語言障礙、吞咽功能障礙、肢體癱瘓；2）是否合并2型糖尿病、慢性心功能不全等基礎病，在老年患者，心功能不全是一個需要重點考慮的復發危險因素。因此，腦卒中后積極控制糖尿病、慢性心功能不全，改善神經功能缺損及生存質量，可能有利于減少腦卒中復發率，但這仍需進一步大樣本的前瞻性對照研究證實。

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（收稿日期：2014_2_20）

綜上所述，對于老年非房顫性腦卒中的復發起重要作用的主要危險因素有：1）首次腦卒中后神經功能缺失程度，主要是語言障礙、吞咽功能障礙、肢體癱瘓；2）是否合并2型糖尿病、慢性心功能不全等基礎病，在老年患者，心功能不全是一個需要重點考慮的復發危險因素。因此，腦卒中后積極控制糖尿病、慢性心功能不全，改善神經功能缺損及生存質量，可能有利于減少腦卒中復發率，但這仍需進一步大樣本的前瞻性對照研究證實。

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（收稿日期：2014_2_20）