外科手術(shù)中艾司洛爾控制心室電風(fēng)暴6例的療效觀察

章曄穎+陸明+胡鵬飛+林冬銘+賀昌林

[關(guān)鍵詞]外科手術(shù)；艾司洛爾；心室電風(fēng)暴

中圖分類號(hào)：R541.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2014）03_0249_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.29心室電風(fēng)暴（VES）是指患者在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生自行兩次或兩次以上的伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速和/或心室顫動(dòng)，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)等緊急治療的臨床癥候[1]。心室電風(fēng)暴在非心臟外科手術(shù)中出現(xiàn)較少，但一旦發(fā)生，往往為術(shù)中死亡的主要原因之一。心室電風(fēng)暴因其發(fā)病急、病情重、復(fù)蘇難及病死率高等特點(diǎn)，在手術(shù)過程中被廣泛重視。如何及時(shí)有效地控制電風(fēng)暴成為搶救該類患者的重中之重。

1資料與方法

1.1一般資料：于2006年1月至2012年6月期間，本地兩家三甲醫(yī)院非心臟手術(shù)中出現(xiàn)心室電風(fēng)暴6例患者。符合2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南》[2]的心室電風(fēng)暴診斷標(biāo)準(zhǔn)。男4例，女2例，年齡65～87（76.8±7.8）歲。手術(shù)類型包括胃大部切除術(shù)1例、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例、結(jié)腸癌根治術(shù)1例、直腸癌根治術(shù)1例與肝癌切除術(shù)2例。實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)，肝、腎功能，凝血功能，心肌酶譜，肌鈣蛋白Ⅰ，血?dú)夥治鼍！３Ｒ?guī)心電圖：4例竇性心律，2例心房纖顫。心臟超聲：2例左心室增大（LVDd：55和57mm），1例左室收縮功能減退（LVEF：48%），6例患者均提示左室舒張功能減退。6例患者中5例存在基礎(chǔ)心臟病病史，包括曾經(jīng)冠脈造影和冠脈CTA證實(shí)的冠心病4例（三支血管病變1例并曾行PCI術(shù)2年，雙支血管病變3例），經(jīng)心超和冠脈CTA證實(shí)的擴(kuò)張型心肌病1例，該5例患者在術(shù)前均已接受專科的基礎(chǔ)心臟病藥物治療。另1例患者雖無明顯心臟病病史，但術(shù)中實(shí)驗(yàn)室檢查提示存在低鉀血癥（K+：3.28mmol/L）。

1.2方法：所有病例均予全身麻醉，入手術(shù)室后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度檢測(cè)，并在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺動(dòng)脈連續(xù)測(cè)壓，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)中心靜脈壓，開通外周靜脈后，給予咪唑安定0.02mg·kg-1、依托咪酯0.3mg·kg-1、芬太尼3ug·kg-1，維庫溴銨0.1mg·kg-1誘導(dǎo)平穩(wěn)，氣管插管成功后予機(jī)械通氣，潮氣量8ml·kg-1，通氣頻率12次/分，吸呼比1∶2；術(shù)中麻醉維持：靜脈持續(xù)注入丙泊酚4～6mg/（kg-1·h-1），間斷注入芬太尼1ug·kg-1，維庫溴銨0.04mg·kg-1。6例患者均在手術(shù)過程出現(xiàn)了持續(xù)性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，即刻均給予交流電同步電復(fù)律或非同步除顫，成功后均予艾司洛爾0.5mg·kg-1，于1分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以0.1mg/（kg-1·min-1）微泵維持，根據(jù)患者療效、血壓、心率、心律及心功能等具體情況調(diào)節(jié)用量（濃度范圍在0.05～0.2mg/（kg-1·min-1）間調(diào)節(jié)），并微泵維持用藥24h以上。給藥過程中有創(chuàng)動(dòng)脈壓持續(xù)監(jiān)測(cè)，全程監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率及心律。在上述治療的同時(shí)無論患者是否存在低鉀血癥，均給予補(bǔ)鉀治療，血鉀維持在4.5～5mmol/L，恢復(fù)進(jìn)食后繼續(xù)給予基礎(chǔ)疾病藥物治療（其中包括口服β受體阻滯劑）。

2結(jié)果

所有患者在發(fā)生心室電風(fēng)暴后應(yīng)用艾司洛爾針均能有效地抑制室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)再發(fā)。對(duì)前2例患者由于經(jīng)驗(yàn)缺乏，先給予其他抗心律失常藥治療，無效后再換用艾司洛爾針，心室電風(fēng)暴仍可終止。在給藥治療期間所有患者血壓、心率均有不同程度下降，通過個(gè)體化調(diào)節(jié)推速均可有效控制其降幅。用藥過程中患者均未發(fā)生急性左心心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯。

3討論

心室電風(fēng)暴作為一組極為危重的癥候群，發(fā)病原因較多，臨床上最常見原因通常包括心肌缺血、心力衰竭、心肌病、電解質(zhì)紊亂及外科大手術(shù)應(yīng)激等。本觀察期間共6例患者，其中就有5例具有基礎(chǔ)心臟病，均存在不同程度的心肌缺血和心力衰竭，另1例患者也證實(shí)存在低鉀血癥。在這種基礎(chǔ)上行外科大手術(shù)可進(jìn)一步增加心室電風(fēng)暴（VES）風(fēng)險(xiǎn)。其機(jī)制可能為：（1）患者大多存在對(duì)手術(shù)恐懼或焦慮等病態(tài)心理，易引起心肌電活動(dòng)異常。（2）手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、失血等均使機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)過度興奮，大量兒茶酚胺釋放，改變了細(xì)胞膜離子通道的構(gòu)型，使大量Na離子、Ca離子外流，此與惡性室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)[3～4]。（3）術(shù)中失血及體液丟失可使電解質(zhì)進(jìn)一步流失，組織灌注減少可引起體內(nèi)酸中毒，可使心肌細(xì)胞功能發(fā)生紊亂而誘發(fā)VES。故對(duì)上述患者在圍手術(shù)期應(yīng)充分做好應(yīng)對(duì)心室電風(fēng)暴（VES）的準(zhǔn)備，保障手術(shù)安全。

目前治療心室電風(fēng)暴療效最確切的藥物是β_受體阻滯劑[5]，艾司洛爾為一種超短效、高選擇性的心臟β受體阻滯劑，能有效地降低心肌氧耗、預(yù)防心肌缺血和心律失常，通過競爭兒茶酚胺受體結(jié)合位點(diǎn)，可緩解由于交感神經(jīng)興奮致兒茶酚胺釋放引起的心血管反應(yīng)[6]。由于其起效快，作用時(shí)間短，安全性佳，故在本觀察中均選用了艾司洛爾針靜脈給藥治療，最終均成功終止了VES。雖在給藥期間患者均出現(xiàn)了血壓、心率的不同程度下降，但通過個(gè)體化調(diào)節(jié)推速均能有效控制其降幅，未發(fā)生急性左心心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯，證實(shí)其有效性及安全性。值得關(guān)注的是前2例患者由于用藥經(jīng)驗(yàn)缺乏，先給予其他抗心律失常藥治療（胺碘酮、利多卡因）無效，再換用艾司洛爾針后，心室電風(fēng)暴終止。從而進(jìn)一步證實(shí)，艾司洛爾是一種快速、有效、安全的治療VES的藥物。因其半衰期短，作用時(shí)間僅有10分鐘左右，因此在給予有效負(fù)荷劑量后，必須再給予維持量。當(dāng)患者恢復(fù)進(jìn)食后，應(yīng)立即給予口服β受體阻滯劑作序貫治療。

綜上所述，對(duì)具有VES高危因素的患者，外科手術(shù)前應(yīng)做好充分評(píng)估，盡可能去除誘因，并制定好應(yīng)急預(yù)案。如在術(shù)中發(fā)生了VES，艾司洛爾可作為首選藥物，同時(shí)對(duì)抑制術(shù)中心室電風(fēng)暴的復(fù)發(fā)也有良好的預(yù)防作用，優(yōu)于其他類抗心律失常藥物。

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（收稿日期：2013_12_3）