心臟起搏器起搏電極脫位7例分析

陳國方+江隆福+蔡小婕

[關鍵詞]心臟起搏器；起搏電極；脫位

中圖分類號：R318.11文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2014）03_0259_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.35隨著心臟起搏器植入的廣泛開展，各種并發癥也隨之而來，起搏電極脫位是常見并發癥之一，這不單增加患者的病苦，也增加心律失常的風險，同時因再次手術增加感染機會而影響預后[1]。本文結合本院近幾年起搏電極脫位病例，進行分析，討論原因。

1病例資料

1.1一般資料：2010年5月至2013年5月在本院植入心臟起搏器電極脫位患者7例，男2例，女5例，年齡53～82（65.57±9.95）歲。基礎疾?。焊哐獕翰?例，擴張型心肌病1例，瓣膜性心臟病1例；Ⅲ度房室傳導阻滯2例，病態竇房結綜合征3例，緩慢性心房顫動伴長RR間期2例。

1.2起搏器及電極相關資料：7例患者中5例植入DDD起搏器，2例植入VVI起搏器，均采用左鎖骨下靜脈穿刺法。植入DDD起搏器均應用心房雙極電極導線，心室均應用螺旋主動固定電極固定于右心室流出道室間隔。2例VVI起搏器植入者中，1例應用普通翼狀電極，1例應用翼狀電極后改用螺旋電極。心房電極均采用J形電極。植入時起搏參數均按心房起搏閾值<1.0V，A波振幅>2.5mV，心室起搏閾值<1.0V，R波振幅>5.0mV的條件，心房、心室阻抗均在300～1000Ω之間。

1.3起搏電極脫位診斷：（1）心電圖表現不起搏或間歇起搏，感知異常。（2）X線透視見心房電極或心室電極游離于心腔，或電極位置較原明顯變化。（3）起搏器程控，可記錄到閾值及感知的突然改變。二者結合作出診斷。

2結果

2.1脫位情況：7例患者共有10次電極脫位，其中心房電極脫位5次，心室電極脫位5次。5例DDD起搏器病例4例心房電極脫位，1例心室電極連續脫位2次；2例VVI起搏病例1例于1年后發現電極脫位，再次手術后二天又發生脫位，換用螺旋電極。1例術中翼狀電極無法固定，換用螺旋電極后仍脫位，放棄手術。其他電極均在1周內發生脫位，無心房心室全部脫位病例。

2.2脫位患者的臨床癥狀：7例起搏電極脫位后有1例一年后脫位患者再次發生暈厥，1例表現為乏力，其他心房電極脫位者無明顯癥狀。

2.3電極導線脫位的可能原因：1例術中心室電極反復脫位者，為瓣膜性心臟病伴心房顫動，三尖瓣重度返流，由于心房顫動，心室搏動不規則，使電極不易固定；也可能因右心室肥厚，腔內解剖改變，比較光滑有關。另1例一年后心室電極脫位者使用翼狀電極，并伴右心室擴大，并有胸部皮下結締組織松馳下垂，起搏器連囊袋下移有關。另1例連續心室電極脫位者，脫位后電極呈扭轉狀，分析沿電極軸有旋轉力，與電極未很好固定，及盤放電極時圈數過多導致產生沿軸旋轉力有關。心房電極脫位有1例在術中電極張力較大，其他原因難于確定，可能有盤放電極的因素。

2.4脫位后處理：1例術中無法固定放棄手術，其他6例均再次手術，經起搏器懸吊孔和胸肌固定牢固，為加強固定，先把電極與電極外硅膠套用絲線固定一次，再縫扎固定；為防止旋轉，先把起搏器置于囊袋中，后輕巧推入電極；1例遲發心室電極脫位者，把心室電極改為螺旋電極后未發生脫位。

3討論

起搏電極脫位率與電極類型有一定關系，據報道雙極電極脫位發生率高于單極電極，自應用主動固定電極后，心室電極脫位率有下降[2]，但仍有一定發生率，這與患者心腔解剖特點及醫師操作有關。本組起搏電極脫位7例，多數發生在術后一周內，與文獻報道上一致[3]，心房電極脫位，由于心室起搏良好，很少發生癥狀，而1例心室電極脫位者則發生暈厥，后改用螺旋主動固定電極后癥狀消失。

分析7例脫位原因，心房電極脫位可能與張力不適當，或在穿刺處至囊袋過遂道時過多回拉、電極固定不夠牢，多余電極線盤入囊袋時使電極產生旋轉力，由于頭端為J形，使頭部移位。另外放置部位非常重要，最好置于右心耳部，因右心房解剖結構決定，界脊后右心房光滑，容易移位。心室電極脫位有1例連續二次脫位明顯因固定不佳有關，后僅先把硅膠套與電極用絲線扎一道后解決。老年人胸部皮下結締組織松馳，使起搏器和電極整體下移，電極外拉亦使電極脫位，另外心腔擴大也可能電極相對過短，使電極與心肌脫離。我們發現嚴重三尖瓣返流、心房顫動等心室律不規則或右室肥厚收縮有力時亦易脫位，1例這種病例術中多次脫位，無法固定，最后放棄手術。

起搏電極脫位關鍵在于預防，我們經驗：（1）心房電極放置的位置，大多認為最佳在右心耳及房間隔，我們習慣于置于右心耳，少在間隔前部，影像學上左前斜位頭端向前。（2）嚴格測試各種參數，術中患者應做各生理動作（深吸氣、咳嗽）。（3）過遂道后必須透視，主動固定電極在心室內要留一定張力，電極及起搏器都要嚴格固定，先要使電極與之硅膠套固定，再固定電極，增加牢固度。起搏器可通過懸吊孔與胸肌固定。（4）如心室電極在間隔部不易固定時，更換位置，于高位流出道由于搏動幅度小，可能易固定，也可把引導鋼絲做成Amplatz形，使電極頭端易指向間隔。（5）電極和起搏器連接后，多余電極不可盤圈太多，可先順向把電極近段置入囊袋，再盤圈連起搏器一起放入囊袋。上述措施可減少電極脫位發生率。

參考文獻

[1]史揚，耿仁義.起搏器囊袋感染相關危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，19（6）：797-798.

[2]張志輝，曹宇，歐陽茂，等.主動固定電極導線行心臟特殊部位起搏的臨床應用[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2007，21（3）：200-202.

[3]Blenbogen KA， Wood MA. Cardiac pacing and TCDs[M]. 3ed. Malden Massachusetts USA： Blackwell Science Inc，2011：216-284.

（收稿日期：2014_1_10）