孤立性頸胸段棘突骨折的研究進展

周華喬，余浪波，陳金躍，任相，周玲

（貴州省仁懷市人民醫院骨科，貴州 仁懷 564500）

棘突是椎骨附件，骨折后通常不會傷及椎管，且較少引起神經損傷，對人體的脊柱穩定性無明顯影響。頸胸段棘突骨折是最常見的棘突骨折，除直接撞擊等會引起外，有一類特殊的人群會發生這類骨折，其被稱為孤立性頸胸段棘突骨折，又名Clay shoveler骨折，常見部位有C7、T1，C6、T2[1-2]。1940年 德國Hall等首次報道13例出現棘突骨折的鏟土工人，因此孤立性頸胸段棘突骨折也被稱為“鏟土者骨折”[3]。骨折發生后局部疼痛明顯，持續時間長，會對患者的生活質量造成影響，需盡快診斷并展開治療。當前臨床對孤立性頸胸段棘突骨折的研究并不多，雖有學者指出需依據骨折類型來確定診治方案，但未獲得共識[4-5]。根據這一類人群的工作特征，在結合相關文獻資料及調查研究后，綜述如下。

1 發病機制

在生活、工作中常見的孤立性頸胸段棘突骨折，大部分是由于重復性揮鏟所致，是一種應力性、疲勞性骨折。Hall等將該病命名為“鏟土者骨折”之后，陸續有研究報道其他原因引起該類骨折，如體育運動或創傷引起骨折[6-7]，騎馬、皮艇劃槳、攀巖、舉重等運動引起骨折[8-13]，Kim等、Kang和Lee分別報道進行高爾夫球運動時出現頸胸段棘突骨折的病例[14-15]。孤立性頸胸段棘突骨折與頸胸椎的過度屈伸有關，更重要的是頸肩部高頻重復動作會促使頸胸段棘突上附著的肌肉強力收縮及反復牽拉，進而引起棘突撕脫骨折。

孤立性頸胸段棘突骨折的發生與局部的解剖特點和功能密切相關。這個部位棘突比其他部位長，并且走向更水平，因此受力后應力點比較集中。C6~T2椎體棘突上附著的肌肉包括斜方肌、大小菱形肌及上后鋸肌，而這些肌肉的另一端則附著至肩胛骨，以此來維持頸部穩定。當人體在做揮鏟動作時，這幾塊肌肉強烈收縮，才能帶動一側肩膀向上抬起、揮動鐵鏟，這樣的發力過程必然會使肌肉向側方拉動棘突。勞作時，單側肌肉收縮用力，另一側肌肉放松，雙側用力不均勻引起棘突薄弱處損傷或骨折；同時，在肌肉收縮時也會影響局部血運[7]，不利于局部組織疲勞緩解和損傷修復。并且項韌帶、棘間韌帶及棘上韌帶緊張會傳遞縱向拉力，頸部反復過度屈伸也會使棘突之間張力反復、韌帶應力集中，造成棘突骨折。骨折線多位于于棘突最薄弱位置，且斷端分離，遠端骨塊向下方及側向移位，因此骨折畸形愈合或不愈合較常見[12]。

2 診斷及分型

2.1 臨床特點

孤立性頸胸段棘突骨折的特點是患者從事單一勞作，或者有特殊運動的病史，特別是剛入職的人群在短時間內進行高強度、高頻率的揮鏟活動，在工作過程中突然出現頸項部的疼痛及活動受限是常見病史，許多患者會聽到頸后部組織斷裂聲音，隨之出現刀割樣或灼燒樣疼痛，以及不能活動肩關節及頭頸部，繼而不能繼續工作；疼痛是該病患者的常見癥狀之一[13]，易放射至頭部、肩胛間區等位置。由于疼痛導致患者頸項、肩部活動困難，患者會通過屈曲頸部，增加后凸，并抬高肩膀放松肌肉，以減少肩膀與肩胛區的活動，緩解疼痛。查體在觸及到頸椎后方時，肌肉痙攣會導致骨折移位而引起疼痛，且經常為單側性的[14]，主要是棘突骨折處的直接刺激會引起劇烈的疼痛；患者神經系統及四肢遠端的查體結果一般是正常的。

2.2 影像學檢查

如果患者的病史和體格檢查結果符合孤立性頸胸段棘突骨折的診斷標準，可行X線頸胸段側位片檢查，通常X線檢查具有重要的診斷價值，但少部分患者檢查結果可能是陰性；CT可對隱匿性的骨折明確診斷，并且能明確骨折端移位情況、有無涉及多個節段等，對后續治療提供幫助。MRI能確定頸項部韌帶及軟組織損傷情況，以及能發現一些沒有骨折的骨損傷，并確定是否存在脊髓損傷[6]。在影像學診斷中，有一些特殊影像學表現需要注意：（1）YAMAGUCHI等[15]報道指出，有2例棘突骨折患者的X線檢查顯示無骨折證據，而磁共振成像檢查提示存在頸椎棘突的急性撕脫骨折。（2）雙側椎板與棘突底部連接處的復合骨質陰影被稱作“棘突椎板線”，在側位片上表現為連續致密的白色直線，MATAR等[16]將其用于頸椎棘突骨折評價，棘突基底部骨折會致使棘突椎板線中斷，預示復雜的潛在不穩定性的頸椎棘突骨折；LUKE等[17]則指出，當棘突基底部骨折累及棘突椎板線，即可稱為“棘突椎板斷裂征”，預示頸椎潛在不穩定性，這些骨折一般是直接的暴力所致。（3）HARRIS等[18]將累及椎板和椎管的棘突骨折稱為“不典型鏟土者骨折”，同時指出其潛在脊髓損傷可能。孤立性頸胸段棘突骨折無直接暴力損傷，通常不會出現“棘突椎板斷裂征”的基底部骨折，大多是棘突體部的骨折，所以頸胸椎穩定性是良好的。

2.3 分型

關于孤立性頸胸段棘突骨折的分型目前沒有公認的指南。最簡單的分型是根據骨折椎體的位置來分，一般單個椎體為主，也有多個椎體棘突共同骨折的報道[19-20]。以往的文獻資料中，王震等[5]依據棘突骨折的部位分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型；沈彥等[4]綜合了椎體棘突節段、骨折部位以及骨折移位情況來分型，根據骨折端是否存在移位將其分為Ⅰ型（無移位型）和Ⅱ型（移位型），其次可依據骨折線在棘突的位置情況分為四個亞型，即A、B、C、D，分別為尖部、體部、基底部、基底部累及椎板；棘突骨折的節段以數字表示(ⅠAC7：第7頸椎尖端無移位骨折)，兩個以上的棘突骨折用數字表示時以“+”連接。見圖1。

一般情況下，孤立性頸胸段棘突骨折不會累及椎板，對頸胸段脊柱的穩定性沒有影響。對孤立性頸胸段棘突骨折的治療及預后進行調查研究后，發現分型對于治療沒有太大價值。

3 治療熱點

孤立性頸胸段棘突骨折不是直接暴力損傷，不涉及脊柱的主要穩定結構，棘突周圍韌帶、肌腱也不會有實質性的斷裂，屬于穩定型骨折，保守治療是可行的。大部分文章分析認為保守治療后臨床效果很好[14，21]。部分患者骨折雖不能愈合，但疼痛可在1年左右有所緩解，且不影響頸肩功能[2，14]；用頸圍限制頸部活動數周即可緩解疼痛[22]，4個月左右即可正常工作，1年左右癥狀會基本消失，進而獲得一個良好的康復效果。若疼痛持續，病情未見好轉，考慮手術；VENABLE等[23]研究指出，10例患者接受手術切除骨折塊，僅有2例患者可重返工作崗位，因此不主張手術；對于一些孤立性棘突骨折之外的累及頸胸椎穩定性的骨折類型，可以考慮頸椎穩定手術[5，24-25]。

保守治療分為兩個階段，急性期止痛及穩定骨折治療，穩定期進行功能康復治療。在骨折發生后，早期由于嚴重疼痛，需予以患者鎮痛和肌松治療后，再應用費城圍領和(或)胸部支具固定8周，UMREDKAR等[22]認為頸圍制動4～6周可明顯減輕疼痛，此時便可進行功能鍛煉，將提高上肢和脊柱核心肌群力量作為重點鍛煉目的。中醫藥、針灸、物理治療等手段均能有效促進血液及淋巴循環，從而更好地緩解疼痛及頸部肌肉痙攣，縮短療程[7]。當患者頸肩部活動不受限時，即使仍有輕度不適，仍然可逐漸重返正常工作、生活；前期治療結束后，患者需持續康復鍛煉，加強脊柱及上肢核心肌群力量。

4 總結

綜上所述，孤立性頸胸段棘突骨折是一種特殊損傷機制引起的較為少見的骨折類型。根據查閱文獻及實際的調查研究，這類骨折的受傷機制是明確的，診斷簡單，但臨床上分型尚缺乏統一規范，多采用保守治療，極少需要手術治療，其中康復治療是核心。我國目前仍然有許多傳統行業需要揮鏟作業，所以孤立性頸胸段棘突骨折并不少見；根據調查研究，對于這類骨折，重點在預防和治療，其中，預防工作需要進行工作計劃設定、專業的肌肉力量及協調性訓練等；在治療上，幾乎不需要手術治療，前期以穩定骨折和鎮痛治療為主，全程貫穿康復治療，輔助中醫藥及物理治療，即可獲得較好的效果；對于極少數患者遺留的頸項部不適，可以通過封閉治療等方法來解決。