高血壓腦出血術后再出血的原因分析及防治

黃常堅 岑遠光

廣西梧州市人民醫院神經外科 梧州 543000

高血壓腦出血術后再出血的原因分析及防治

黃常堅 岑遠光

廣西梧州市人民醫院神經外科 梧州 543000

目的 研究高血壓腦出血術后再出血的原因及防治方法，以有效降低高血壓腦出血患者病死、病殘率。方法 回顧分析我院2001-2011年手術治療的326例高血壓腦出血患者中出現術后再出血的36例患者的臨床資料，總結發生原因及有效防治措施。結果 本組術后43 例( 13.1% ) 出現術后再出血。術后血壓過高、波動幅度過大及術中操作不當、止血不徹底是術后再出血的主要原因，術前應用抗凝藥物、術后煩躁、嗆咳、體溫控制不良、手術時機過早也是術后腦出血的常見原因。結論 選擇正確的手術方式及適當的手術時機，提高手術技巧，嚴格控制圍手術期血壓，適當應用鎮靜藥物，早期氣管切開和進行早期體溫控制可減少腦出血術后病人再出血幾率，改善高血壓腦出血患者的預后。

高血壓腦出血; 再出血

高血壓腦出血是神經外科的常見病、多發病，高血壓外科治療方面取得較大進步，但高血壓腦出血術后再出血仍是外科手術治療后嚴重甚至是致命的并發癥。我科2001—2010 年收治高血壓腦出血326例，均采取手術治療，術后再次出血43 例， 行二次手術26 例，療效滿意。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組326例患者均符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議的診斷標準，并經臨床表現及頭部CT等檢查確診，男213 例， 女113例，平均年齡56.8歲，男女比為1∶0.53。術前均有不同程度意識障礙和(或)局灶性神經功能損害表現，如偏癱、失語、大小便失禁等。按腦出血后意識狀態分級：Ⅱ級49例，Ⅲ級189例，Ⅳ級51例，Ⅴ級28例。出血量25～110 mL ，平均(58.3±16.8) mL。出血部位：基底節區出血156例，丘腦出血78例，腦葉出血16 例，腦室出血 45 例，小腦出血 31例 。本組43例術后再出血(再出血組)，表現為術后意識障礙好轉后再出現加重 41 例，偏癱加重 28 例，瞳孔改變 23 例，骨窗壓力升高 33例，引流液顏色變為鮮紅或引流量突然增多 21例，以上術后再出血病例均經CT掃描證實，血腫形成于開顱術后2～42 h，平均13.3 h。其余患者為未再出血組。

1.2 方法 本組患者采用骨瓣或骨窗開顱腦內血腫清除術186例，腦內血腫微創穿刺外引流術165例，腦室穿刺引流術68例，去骨瓣減壓血腫清除+開骨瓣減壓術28例，術后由于病情變化經CT確診為術后再出血的43例患者中采取開顱血腫清除術26例，向血腫腔引流管注入尿激酶并保持管道通暢促進血腫排出12例，5例拒絕再次手術而自動出院(均在出院后2～14 d內死亡)。對2組患者圍手術前血壓水平、手術時機、手術方式、血壓波動幅度、生存質量良好率、病死率進行統計學分析。

2 結果

本組326例患者術后日常生活能力分級(ADL)Ⅰ級41例(12.6%)，Ⅱ級73例(22.3 %)，Ⅲ級85例(26.0 %)，Ⅳ級64例(19.6 %)，Ⅴ級18例(5.5%)，死亡45例(3.8 %)。其中術后再出血43例患者術后日常生活能力分級(ADL)Ⅰ級1例(2.3%)，Ⅱ級3例(7.0%)，Ⅲ級11例(25.6%)，Ⅳ級5例(11.6 %)，Ⅴ級5例(11.6%)，死亡18例(41.9%)。2組術后圍手術期收縮壓、圍手術期舒張壓、<6 h內手術率、術后血壓波動幅度比較，差異有統計學意義(均P<0.01)。術后出血組生存質量良好15例 (34.9%)，病死18例(13.8%)；無術后再出血組生存質量良好199 例(61%)，病死45例 (41.9%)。術后出血組良好率低于無術后再出血組(χ2=20.78,P<0.05)，病死率高于無術后再出血組(χ2=16.13,P<0.05)。良好率=(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級)/(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級+Ⅳ級+Ⅴ級)×100%。

表1 2組患者危險因素比較

3 討論

高血壓腦出血是神經外科的常見病、多發病，致殘率及病死率高，而術后再次出血者預后更差，致死率致殘率更高，文獻報道術后再出血率達 8.75～23.25%[1-2]。本組術后再出血率13.1%與文獻報道相近。所以，要積極尋找高血壓腦出血術后再出血的原因并做好有效的防治措施以改善高血壓腦出血患者的預后。

3.1 再出血原因分析

3.1.1 術前因素：①高血壓病程及術前血壓過高：高血壓腦出血術后再出血的發生與高血壓病程長短相關，由于高血壓病程越長，在長期的高血壓作用下細、小動脈發生透明變性及纖維素性壞死，血管順應性降低，并引起腦血管粟粒狀微動脈瘤。上述血管病理改變與舒張壓關系尤為明顯，而血管病變越明顯者越容易出血，同樣在術后出現血壓波動時更容易引起再出血，而且變性血管由于血管壁受到破壞引起術中止血不確切，也是另一個術再出血的原因。術前血壓過高，而未得到有效控制，會導致術中止血不確切，致術后再出血。②術前合并糖尿病、長期吸煙、高脂血癥、存在凝血機制障礙及長期服用抗凝藥物：術前合并糖尿病及長期吸煙、高脂血癥患者基本均存在動脈粥樣硬化性病變，從而使血管彈性明顯下降，術后如出現血壓較大幅度波動時，硬化的血管容易出現破裂再次出血，而存在凝血機制障礙及長期服用抗凝藥物患者術中止血困難，術后容易出現微小血管持續性滲血而導致血腫形成[3]。③術前血腫量及血腫形態：術前出血量較大患者的清除血腫后由于填塞效應消失，血腫腔及皮層組織明顯塌陷，引起血管撕裂和粟粒狀微動脈瘤缺乏有效的支撐從而導致術后再出血。而術前從CT上看，形態不規則的血腫術后再出血的幾率較高。不規則的血腫可能是因為多支小動脈破裂出血所致[4]，由于出血點較多，術中難以徹底止血，術后再出血的幾率高于血腫形態規則者。④高血壓腦出血手術時機與術后再出血：積極手術可以減輕血腫對腦組織的壓迫以及減少由于腦出血引起腦組織的水腫及缺血缺氧，但有研究表明在超早期(<6 h)進行手術者，術后再出血的幾率明顯增加，并影響預后。

3.1.2 術中因素：術中止血不徹底，開顱手術時由于術中過度騷擾血腫壁上的血管引起血管痙攣出現暫時性止血，而術后由于血管痙攣緩解及血壓波動出現再出血，其次由于術中活動性出血未能準確電凝止血而采取壓迫止血方法，以致止血效果不確切，手術方式也是術后再出血的一個獨立相關因素，由于高血壓腦出血的出血部位多深在，傳統開顱手術時常規手術燈照明多難滿足出血點的暴露要求，從而使出血管未得到準確電凝而至術后再出血，另外小骨窗對照明要求較高，如沒有足夠的照明條件，在小骨窗下出血點的暴露較困難，這也是增加術后再出血率的一個原因，還有關顱前未作升高血壓，壓迫頸內靜脈等進行測試，使術中一些潛在的出血點未得到及時的發現和處理致術后再出血，而血腫穿外引流術后再出血多由于術中置管位置不當，尤其引流管靠近血腫壁時，抽吸時可致腦組織損傷引起術中、術后出血，而抽吸時，負壓過大，速度過快，第一次抽吸血腫量過多導致腫腔內壓力在短時間內過快下降，失去了血腫的壓迫止血作用，易誘發再出血。

3.1.3 術后因素：術后血壓控制不良是高血壓腦出血術后再出血的重要原因[5]，其中包括持續高血壓或血壓大幅度波動，血壓過高會對出血管止血時所形成血栓產生強力的沖擊而再出血。從再出血的時間上看，本組18例中14例發生在術后48 h以內，因此圍術期排除血壓升高的因素很重要。引起術后高血壓或大幅波動的原因：①麻醉復蘇過程中，頭皮縫合時麻醉過淺，氣管插管及痰液刺激引起嗆咳等均可使血壓持續升高；②術后傷口疼痛刺激、躁動、情緒因素均可引起血壓升高，意識好轉因對疾病產生憂慮、恐懼等情緒引起血壓波動。③術后尿潴留、尿管刺激、高熱時使用物理降溫，如亞低溫治療等也是術后引起高血壓致再出血的原因。呼吸道不通暢，包括昏迷患者排痰不暢痰液潴留、舌根后墜等致二氧化碳潴留，血管擴張引起再出血。術后甘露醇應用不當：術后過早大量應用甘露醇可使顱壓進一步下降，壓迫止血作用減弱，同時甘露醇的應用可使血容量增加引起升高血壓誘發出血。

3.2 再出血防治措施 高血壓腦出血術后再出血所形成血腫，會對未恢復的腦組織造成二次損害導致腦功能嚴重破壞，病情加重，致死、致殘率高，所以，針對再出血的相關因素進行積極干預，對改善患者的預后有重要意義。

3.2.1 選擇合適的手術時機：Kazui等[6]對204例高血壓腦出血的CT影像資料分析后認為血腫在發病后3 h內繼續擴大者占30%，6 h后繼續擴大者降為17%，24 h后為0。因此，高血壓腦出血后血腫增大主要在起病后3～6 h以內，所以在發病內3 h內行血腫清除術，術后再出血的幾率較大，除了并發腦疝需緊急進行手術減壓者，在發病6 h后進行手術可以降低術后再出血的幾率。

3.2.2 術前控制血壓：如術前血壓過高者可采用靜脈用藥控制血壓，以免由于術前血壓未得到有效的控制時，導致術中止血困難，止血不確切，增加術后再出血的幾率。

3.2.3 手術方式選擇及術中處理：對于術前已合并腦疝者需作開顱血腫清除加去骨減壓術，如無腦疝存在可根據血腫部位及血腫大小、形態選擇骨瓣開顱清除術、小骨窗血腫清除術或鉆顱血腫引流術。開顱或小骨窗血腫清除術最好能在顯微鏡或內鏡下進行，因為其能提供良好的照明條件，且能清楚辨認出血點及出血管從而進行準確電凝止血，減少對血腫壁的破壞，減少對周圍腦組織及血管的損傷減少術后再出血。術中應以減壓為主，不過分強調血腫的完全清除，以免引起不必要的副損傷及出血。術中操作應準確、輕柔，如血腫超出視野不能強行牽拉血腫或用吸引器強力吸除，以免導致血管撕裂致術中、術后出血。可用生理鹽水沖洗，待通過腦搏動將血腫推至視野內進再作清除。清除血腫后如血腫腔塌陷明顯則應于血腫腔壁以明膠海綿貼敷，并從血腫腔內注入生理鹽水支撐血腫壁以免由于血腫腔壁過度塌陷引起血管撕裂致術后再出血。如為鉆顱血腫引流則術中需準確定位，力求能一次穿刺成功，減少穿刺副損傷，抽吸時如負壓太大不可強行抽吸，特別是有腦組織引出時要考慮置管位置不當，應重新穿刺，且抽吸時速度不能過快，負壓不能太大，抽吸過程應有一定間歇，防止血腫腔內壓力過快下降首次血腫抽吸量應為總血腫量40%左右。并向血腫腔內注人適量生理鹽水，緩沖血腫排出后所形成的負壓，以減少再出血的因素，術后可向血腫腔內注入尿激酶溶解血腫后排出。

3.2.4 術后血壓控制：研究表明，術后血壓控制不良是高血壓腦出血術后再出血的重要原因，所以術后就積極控制血壓在140～160/80～90 mmHg，相關措施：①重視麻醉復蘇，可采用分步停用麻醉藥物，必要時術后可用丙泊酚或咪達唑侖鎮靜并漸減量至患者意識自然恢復，尤其術前意識障礙較輕患者，丙泊酚或咪達唑侖可減輕氣管內導管對氣管的刺激，減少由于嗆咳，并有利于血壓的控制，減少由于血壓劇烈波動而引起術后再出血。必要時可在術后12～24 h內繼續應用麻醉藥物，并采用呼吸機輔助呼吸，可幫助將術后血壓降至理想水平并有利于改善通氣。②早期給予降壓藥物，對于術后能清醒患者予早期口服降壓藥物，而昏迷患者可早期鼻飼降壓藥物，筆者認為術后當天即可進行，口服降壓藥物，尤其長效制劑對于控制血壓并維持平穩狀態優于靜脈用降壓藥，但早期常需兩者聯合使用。③排痰術后需加強排痰，以昏迷患者為甚，包括叩背、氣道霧化吸入、抗感染和祛痰藥物應用等，對于估計短期不能蘇醒患者應及時進行氣管切開，而氣管切開最后在全麻下進行，以免術中嗆咳，留置氣管套管或氣管內導管患者吸痰時動作要輕柔，吸痰管不可超出管壁，防嗆咳導致血壓大幅波動致術后再出血。④降溫高血壓腦出血患者術后常并發高熱需積極降溫，冰毯降溫是一種常用、有效的手段，但34℃以下的亞低溫治療可導致凝血功能障礙，而控制于36.5～37.5℃可達到亞低溫治療的效果而影響凝血機制，減少術后再出血幾率[7]。⑤甘露醇的應用，如術中減壓較充分，術后不宜過早過量應用甘露醇，如需應用可在術后8 h后使用，以免術后血腫腔壁過度塌陷及血容量增多引起血壓升高導致術后再出血。其他如床頭抬高15～30°以促進腦靜脈回流，保持大便通暢，防排便時過度用力致血壓升高，預防癲癇，酌情應用止血藥物等均有利于減少高血壓腦出血術后再出血的發生。

總之，高血壓腦出血術后再出血患者致死、殘率高，如能在術前、中、后作好各種防治措施可有效降低術后再出血率，改善患者的預后。

[1] 粱思泉，張國福，焦德讓，等．高血壓腦出血術后再出血的探討[J]．天津醫科大學學報，2005，11(3)：432-434．

[2] 徐庚，凌鋒．高血壓腦出血術后再出血對術后生存率的影響[J]．中國臨床神經科學，2003，11(1)：77．

[3] Viswanathan A，Rakich SM，Engel C，et al．Antiplatelet use after intracerebral hemorrhage[J]．Neurology，2006，66(2)：206-209．

[4] 王薇，周鐵柱.腦出血繼續出血危險因素分析[J].中國老年學雜志，2010，11(30)：3 047-3 048.

[5] Willmot M,Leonardi-Bee J,Bath PM.High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome:a systematic review[J]. 2004，43(1)：18-24.

[6] Morgenstern LB，Demehuk AM，Kim DH，et al．Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage[J]．Neurology，2001，56(10)：1 294-1 299．

[7] 黃德玖，尹智.體溫控制對高血壓性腦出血術后患者預后的影響[J].中國全科醫學,2009,12(20)：1 846-1 848.

(收稿2013-12-09)

Analysis and prevention of rehaemorrhagia of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage

HuangChangjian,CenYuanguang

DepartmentofNeurosurgery,WuzhouPeople'sHospital,Wuzhou543000,China

Objective To study the causes and prevention of rehaemorrhagia of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods The clinical data of 36 patients with rehaemorrhagia of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage were retrospectively analyzed, and the causes and prevention were summarized.Results The main causes of patients with rehaemorrhagia of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage were higher postoperative blood pressure, larger pressure fluctuation, improper operation and incomplete stop bleeding. There were also some common causes to induce postoperative brain bleeding such as anticoagulant drugs before operation, postoperative restlessness and cough after operation, poor control of temperature, operation time early. Conclusion The correct operation method and timing, strict pressure control, proper sedative drugs application, early tracheotomy and temperature control can decrease the rate of rehaemorrhagia of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage, and improve the prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage.

Hypertensive intracerebral hemorrhage; Recurrent hemorrhage

R743.34

A

1673-5110(2014)23-0084-03