縱隔引流管在診治食管癌術后吻合口瘺中的臨床意義

姜煒 呂必宏 何健明 朱衛東 楊軍

目前，食管癌的治療仍以手術為主，輔以放射治療及化學治療等。食管癌術后吻合口瘺是一種嚴重的術后并發癥，其發生率各家報道不一，約1.21%～11.27%[1]。近年來術中吻合器的大量使用使吻合口瘺的發生率有所下降，但應用機械吻合后出現吻合口瘺的瘺口一般較小，患者早期無寒戰高熱、胸悶、胸痛等典型癥狀，因全身中毒癥狀輕微而容易被臨床醫師忽略，延誤治療，病情一旦進展則極易繼發肺部感染、呼吸衰竭，有學者報道此時的病死率可達40%以上[2-4]。因此，如何早期發現及有效治療吻合口瘺一直是困擾外科醫師的難題。我們于2009～2014年采用術中留置縱隔引流管以助早期診斷和治療食管癌術后吻合口瘺，取得較理想的臨床療效，現報告如下。

對象與方法

一、 研究對象

將2009年1月至2014年2月于我院實施食管癌切除術的2 033例患者的資料納入分析，將其中發生吻合口瘺的61例(均經食管造影及口服亞甲藍檢查確診)按是否加放縱膈引流管進行分組，于術中常規放置胸管并加放縱隔引流管的28例被設為引流組，于較早期接受治療而僅常規放置胸管的33例被設為對照組。引流組男19例，女9例；年齡(58.3±4.2)歲；癌灶位于食管上、中、下段各為2、20、6例；病理分期Ⅰ期6例、ⅡA期11例、ⅡB期7例、Ⅲ期4例；行左胸后外側切口胸頂吻合術8例、Ivor-Lewis術20例。對照組男21例，女12例；年齡(59.0±5.6)歲；癌灶位于食管上、中、下段各為3、22、8例；病理分期Ⅰ期9例、ⅡA期12例、ⅡB期7例、Ⅲ期5例；行左胸后外側切口胸頂吻合術11例、Ivor-Lewis術22例。經統計分析兩組一般資料具可比性(P>0.05)，可作進一步分析。

二、方 法

1.引流管置法

61例于全身麻醉雙腔氣管插管后行食管癌切除術。術中切除食管腫瘤后將胃游離、制成管狀胃，與上端食管胸頂機械吻合并間斷縫合加強吻合口。手術結束前兩組常規放置胸管，引流組再另選用末端扁平多孔負壓引流管作為縱隔引流管留置于縱隔食管床，末端距吻合口下方1～2 cm，于術側腋中線第8肋間引出接負壓球。術后第3日如胸管引流量不多，復查胸部X線片無異常則拔除胸管?？v隔引流管留置時間相對較長，每日觀察縱隔引流液的量及性狀，待患者進食無異常后再拔除。

2.比較項目

分析兩組資料，比較兩組確診吻合口瘺的時間、發熱持續時間、繼發肺部感染的發病率、住院日數以及預后等情況。

三、統計學處理

結 果

一、吻合口瘺相關指標

引流組術中縱隔引流管放置位置見圖1。引流組確診吻合口瘺的時間為術后(6.2±0.5)d， 對照組為術后(10.7±2.3)d，兩組比較差異有統計學意義(t=2.65，P=0.039)；引流組發熱持續時間為(7.2±1.5) h，對照組為(45.3±18.5) h，兩組比較差異有統計學意義(t=4.34，P=0.007)，其中引流組的2例由于放置縱隔引流管，引流通暢，無發熱、胸痛等癥狀。引流組、對照組吻合口瘺后繼發肺部感染的發病率分別為18%(5/28)和42%(14/33)，兩組比較差異有統計學意義(χ2= 4.263,P=0.039)。

二、預 后

在發現吻合口瘺后兩組均接受禁食、胃腸減壓、經十二指腸營養管腸內營養及腸外營養、抗感染等保守治療。引流組因有縱隔引流管，未再重新放置胸管，對照組則需重新放置胸管充分引流。引流組28例患者經保守治療后全部痊愈出院，術后住院日數為(24.5±5.6)d，出院時情況良好；對照組經保守治療后，除1例于術后第13日因無法控制的縱隔感染、肺部感染死亡外均痊愈，出院時情況良好，但術后住院日數為(43.5±5.8)d,明顯長于引流組，兩組比較差異有統計學意義(t=3.87,P=0.023)。

討 論

吻合口瘺是食管、賁門手術中常見的嚴重臨床并發癥之一。一旦出現吻合口瘺，患者住院時間延長，病死率增高。縱隔引流管管身細軟，患者對其耐受性強，且能留置較長時間，我們于術中將其留置于縱隔床，以便于術后動態監測引流液性狀，一旦發現引流液性狀異常則予患者口服亞甲藍以明確是否存在吻合口瘺，從而提高了早期確診率，為治療贏得了時間。

此外，縱隔引流管在吻合口瘺的治療中也起到了重要作用。通暢而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本條件和關鍵[5]。但食管、賁門手術的瘺口一般位于胸腔深部縱隔附近，且吻合口瘺的發生多在術后1周以后，此時胸膜腔內已有分隔黏連，常規留置的胸管很難將縱隔和吻合口周圍的消化液、膿液徹底引流干凈，以致胸腔和縱隔被消化液、膿液直接侵蝕、污染，引發難以控制的感染和全身中毒癥狀。為解決上述問題，有學者采用經鼻-瘺管縱隔引流治療吻合口瘺而取得理想效果，但此方法需在介入引導下操作，成功與否受操作者技術熟練程度、瘺口大小、瘺口位置等因素影響，如操作不當則可能導致瘺口擴大[6]。而我們采用的術中留置縱隔引流管的方法，操作簡單可行，且因縱隔引流管在吻合口附近持續負壓吸引，在吻合口瘺發生后能及時、充分引流，因而能較好地控制繼發的胸腔感染，減少毒素吸收，減輕全身中毒癥狀，患者發熱持續時間及住院時間均較對照組短。

圖1 引流組食管癌切除術中放置引流管位置圖

吻合口瘺一旦繼發肺部感染、呼吸衰竭，病死率可高達40%以上。本研究結果顯示引流組無發生吻合口瘺后肺部感染，且有2例完全無發熱、胸痛等癥狀，提示此法可降低吻合口瘺后的肺部感染的發病率，分析其原因可能有以下幾方面：①縱隔引流管細軟，刺激小，患者術后疼痛輕，有利于患者咳嗽、咳痰；②縱隔引流管組織相容性好，可留置于胸腔較長時間，且連接負壓球持續負壓吸引，引流更徹底，能減輕吻合口瘺后肺組織的受壓程度，能避免因胸腔引流不暢所致的肺不張、胸腔積液與積氣；③出現吻合口瘺后，各種炎癥介質受刺激而釋放，肺泡-毛細血管膜受損，易致肺水腫、肺不張、肺部感染，縱隔引流管能及時充分地引流，減少機體的炎癥反應和毒素的吸收[7-8]；④縱隔引流管末端連接單向閥門負壓球，密閉性好，可有效防止逆行感染。

綜上所述，于食管癌術中留置縱隔引流管有助于早期發現和治療吻合口瘺，從而改善患者的預后，值得推廣應用。

[1] 束余聲.經頸胸腹三切口手術治療食管癌2162例圍術期并發癥分析.實用臨床醫藥雜志，2012，16：107.

[2] 張雪飛，史小男，韓彪.機械與手工食管胃吻合術后吻合口瘺發生率比較的系統評價.中國循證醫學雜志， 2012，12:1367-1371.

[3] 陳泉，王鵬程，賈衛光，等.食管癌術后吻合口瘺的特點及防治對策.實用臨床醫藥雜志，2014，18:122-123.

[4] 楊光昱，李俊秀，王平凡，等.老年人胸內食管吻合口瘺與早期急性呼吸衰竭.中華胸心血管外科雜志，2010，16:107.

[5] 黃偉釗，吳穎猛，葉紅雨，等.食管癌術后消化道瘺的個體化治療.中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18:469-471.

[6] 尹國文，徐清宇，白向君，等.透視引導下經鼻置入瘺腔引流管治療食管癌術后食管胃吻合口瘺. 介入放射學雜志，2012,21：140-143.

[7] 黃郴，林肖鷹，歐德彬. 全身炎癥反應綜合征對早期診斷食管癌術后吻合口瘺的意義. 福建醫藥雜志，2013，35:23-25.

[8] Hu Z, Yin R, Fan X, et al.Treatment of intrathoracic anastomotic leak by nose fistula tube drainage after esophagectomy for cancer. Dis Esophagus,2011,24:100-107.