新生兒乳糜胸二例

唐本玉 朱順葉 鐘曉冰 施欣

新生兒乳糜胸是由于各種原因引起胸導管或胸腔淋巴管破裂使淋巴液漏入胸腔所致，是新生兒胸腔積液常見原因，可引起嚴重的呼吸、營養、免疫障礙導致新生兒死亡。Caray于2002年報道，該病在出生嬰兒中的發病率為1/10 000，在新生兒監護病房患兒中的發病率為1/2 000，病死率高達20%～50%，是嚴重威脅新生兒生命的疾病，如能早診斷、早治療則有助于提高生存率，且經及時適當的治療后大部分患兒預后良好，故臨床醫師應提高對該病的認識和診治水平，以期減少病死率和致殘率。現報告我科近年來收治的2例乳糜胸病例,為同行提供參考。

病例資料

例 1，男，第3胎第2產，胎齡35+5周，因母親瘢痕子宮、胎兒水腫于2013年4月22日在我院剖宮產娩出。患兒母親孕期不定期于當地醫院產檢，35周前情況無特殊，35周時出現下腹痛，超聲檢查發現胎兒全身皮膚增厚，皮下軟組織增厚，最厚處達17 mm，胸腔內液性暗區厚徑17 mm，腹腔內液性暗區厚徑23 mm，羊水過多，羊水指數257 mm(圖1)，診斷為孕3產1、孕35+4周、左枕前位單活胎、胎兒畸形？瘢痕子宮，遂行剖宮產術，術程順利；孕期無貓、狗或放射線接觸史，無用藥物史，無陰道流血、流液、發熱史，既往史、個人史無特殊；2004年因過期妊娠剖宮產一健康活女嬰，第2孕為人工流產，無胎兒畸形史。患兒娩出時阿普加評分1 min 0分，全身極重度水腫，紫紺，無自主呼吸，未聞及心率(不排除因胸壁皮膚水腫增厚影響心臟聽診)，肢體松軟，無喉反射，估重3 kg，遂立即行窒息復蘇搶救，并迅速行彩色多普勒超聲(彩超)檢查，發現雙側胸腔大量積液、少量心包積液、少量腹水，完成氣管插管后迅速行雙側胸腔穿刺引流術，右側共引流胸腔積液80 ml、左側共引流40 ml，快速建立靜脈通道，給予呋塞米及白蛋白。搶救3 min后可聞及患兒心率(20 min心率>100次/分)，15 min時肢體恢復肌張力，肌張力偏低，出生后70 min在氣管插管、持續復蘇囊加壓給氧下由轉運溫箱轉至新生兒科。體格檢查：體溫36.4℃、脈搏115次/分、自主呼吸微弱、血壓63/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，反應差，全身皮膚黏膜蒼白發紺，全身重度凹陷性水腫，肢體濕冷，全身多處皮膚可見自發淡黃色澄清滲液，自主呼吸淺慢，雙肺未聞干、濕啰音，心率115次/分，心音稍弱，腹部膨隆，移動性濁音陽性，肌張力低下。實驗室及輔助檢查：血常規無異常。血液生化示總蛋白30.6 g/L，白蛋白21.8 g/L(已于手術室輸注3 g白蛋白后)，球蛋白8.8 g/L，纖維蛋白原1.2 g/L，活化部分凝血酶原時間大于180 s，直接抗人球蛋白實驗、紅細胞包涵體、變性珠蛋白小體、異丙醇試驗、抗可溶性抗原系列檢查、SLE系列檢查均為陰性。胸腔積液微混濁，淋巴細胞比率0.9(表1)。診斷為原發性先天性乳糜胸、新生兒重度窒息、早產兒，采用呼吸機輔助呼吸，予白蛋白、甘露醇、呋塞米等脫水利尿，予頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉(舒普深)抗感染，同時補充人免疫球蛋白，予苯巴比妥(魯米那)鎮靜、注射用單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉(申捷)營養神經，禁食、予腸外營養。第2日起停用呼吸機，改用鼻塞持續氣道正壓通氣(CPAP)輔助呼吸。經治療后，患兒雙側胸腔積液引流量迅速減少，左側出生后第1日90 ml、第14日降至5 ml，第15日后未再引流出液體，右側第1日220 ml、第20日3 ml，第21日后未再引流出液體。第6日起全身水腫消退，體質量降至2 kg，第11日停用CPAP并試喂予少量生理鹽水，第14日起喂予少量中鏈甘油三酯配方奶，第24日起按需喂養并拔除胸腔引流管，第34日治愈出院。隨訪至2014年5月31日，患兒胸腔積液未復發，體格、精神、運動發育均正常。

圖1 例1乳糜胸患兒母親孕期彩超檢查圖

例 2，男，第1孕第1胎，胎齡33周，因母親重度子癇前期于2010年9月9日在我院剖宮產娩出。患兒母親孕期定期于本院產檢，為慢性HBV攜帶者，停經33周時出現雙下肢水腫、尿蛋白(+++)；既往史、個人史、婚育史及家族史無特殊。診斷為孕1產0、孕33周、左枕前位單活胎、重度子癇前期，行剖宮產術，術程順利。患兒娩出時阿普加評分1 min 10分、5 min 10分，出生體質量1.4 kg，出生時體格檢查正常，接受早產兒常規處理。出生后第8日患兒無明顯誘因出現呼吸困難，體溫37℃、脈搏166次/分、呼吸65次/分、血壓62/40 mm Hg，三凹征陽性，右肺呼吸音減弱，血氣分析提示低氧血癥(PaO245 mm Hg、PaCO242 mm Hg)，胸部X線片提示右側氣胸，右肺壓縮40%，診斷為右側氣胸。行右側胸腔穿刺引流術，引流液20 ml，乳糜實驗陰性，采用CPAP輔助呼吸，予亞胺培南-西司他丁鈉(泰能)聯合利奈唑胺(斯沃)抗感染治療，但未予禁食，經治療后患兒呼吸困難減輕，但至出生后第10日時引流液轉為混濁乳白色，復查乳糜試驗陽性(表1)，診斷為原發性先天性乳糜胸，遂禁食，補充白蛋白及免疫球蛋白，患兒胸腔積液引流量仍快速增多至120 ml/d，第12日時出現低血容量性休克，接受擴容抗休克治療后，行胸膜固定術(予阿奇霉素胸腔內注入)。第13日起患兒胸腔未再引流出液體，第17日喂予中鏈甘油三酯配方奶，第29日起按需喂養，患兒治愈后出院，其后失訪。

討 論

先天性乳糜胸由于胸導管或胸腔淋巴管破裂，淋巴液漏入胸腔引起胸腔積液，導致呼吸困難，同時蛋白丟失導致水腫、營養不良及免疫功能降低，易繼發感染，嚴重者常死于呼吸衰竭、重度感染。該病常為原發性，與炎癥及淋巴管發育異常有關，Noo-nan綜合征和Tuner綜合征合并該病較為多見[1]。繼發性因素包括創傷性及非創傷性，創傷性主要見于臀位牽引、復蘇操作、胸導管附近手術、中心靜脈穿刺置管等；非創傷性可見于胸腔內腫瘤、感染性疾病，在新生兒中較為少見。

表1 兩例乳糜胸患兒胸腔積液檢查結果

2000年AL-Tawil將本病診斷標準定義如下：發病年齡<28 d；入院時<2個月；胸腔積液；胸腔積液培養無菌生長，淋巴細胞比率≥0.8，或甘油三酯>1.24 mmol/L ，或呈牛奶樣。其中淋巴細胞比率≥0.8具診斷意義，乳糜試驗也是常用的診斷方法。本文2例均為男性早產新生兒，均有呼吸困難、胸腔積液，胸腔積液淋巴細胞比率均≥0.8，例2乳糜試驗陽性，例1雖未行乳糜試驗，但胸腔積液淋巴細胞比率高，血白蛋白、球蛋白非選擇性降低，提示蛋白、淋巴細胞經淋巴管丟失，且定位于胸腔，故診斷先天性乳糜胸成立。2例患兒均無產傷史，無創傷性、非創傷性因素等繼發性依據，故能診斷為原發性先天性乳糜胸。

經彩超可對該病作產前診斷，嚴重者可于產前采用胸膜-羊膜分流術和沙培林(OK-432，是滅活的化膿性鏈球菌制劑)胸膜固定術治療[2-3]。患兒出生后的一般治療包括呼吸支持、補充體液、禁食、全腸道外營養、喂予中鏈甘油三酯配方奶；針對乳糜胸的治療包括胸腔穿刺引流乳糜液、奧曲肽、化學胸膜固定術、外科手術。2000年Beghetti等認為經一般治療聯合胸腔穿刺引流胸腔積液能使80%患兒在30 d內治愈。奧曲肽可通過減少胃腸、胰腺分泌，收縮血管減少腸道血流，減少淋巴液產生、回流及腸吸收，使胸導管漏口愈合[4]。經常規治療4周無效則可選化學胸膜固定術，國內常用紅霉素，國外多用OK-432，通過胸膜內注入，誘導強烈的無菌性炎癥反應導致胸膜黏連[5]。由于本院無注射劑型紅霉素，故采用了同類的阿奇霉素治療例2。2006年Teixeira在動物實驗中發現阿奇霉素誘導胸膜黏連作用有限。本文例2胸膜內注入阿奇霉素后，積液迅速減少，達到了治療目的，提示阿奇霉素治療乳糜胸可能有效，但本文僅為個案報道，其療效有待今后行大樣本的研究證實。遷延性(保守治療4周無效)和嚴重乳糜胸，合并營養不良或呼吸機依賴，保守治療失敗者，可采用外科手術治療：①直接結扎胸導管；②胸導管組織大塊結扎；③胸腹膜短路；④胸膜切除術；⑤使用組織黏合劑[1]。

本文例1經一般治療及行胸腔置管引流術后治愈，例2在保守治療過程中，因引流量顯著增加導致低血容量休克，遂及時予阿奇霉素胸膜內灌注促進胸膜黏連減少積液，亦迅速治愈。故提示一般治療聯合胸腔穿刺引流術治療乳糜胸是可行的，化學胸膜固定術則適用于胸腔穿刺引流術治療無效或者需迅速控制病情的危重患兒，及時有效的內科保守治療可減少外科手術幾率，減少手術對患兒造成的損傷。本文例1患兒的診治過程中，匯集了新生兒科、產科、麻醉科、超聲科、心胸外科專業人員的知識與力量，各司其職、相互協助、有條不紊地開展新生兒窒息復蘇、超聲定位、胸腔穿刺引流術，維持此極危重患兒的生命體征，同時迅速治療原發病，最終搶救成功，使患兒獲得良好預后。此外，對疾病進展的細致觀察同樣重要，例2在引流量迅速增加時我們已預見將發生的血容量不足，故當患兒出現相關的臨床癥狀時，即能及時采取相應治療措施，使其病情迅速好轉。

筆者見目前臨床上缺乏有關乳糜胸的多中心、大樣本、長期隨訪的研究資料，臨床上一般認為該病較少復發，對神經發育無顯著不良影響，亦暫無肺功能損傷的證據[6]。但該病在新生兒中發病率、病死率均高，臨床醫師仍應提高對該病的認識，早期的診斷和及時適當的治療有助于改善患兒預后。

[1] Yeang CH, Ma GC, Shih JC,et al. Genome-wide gene expression analysis implicates the immune response and lymphangiogenesis in the pathogenesis of fetal chylothorax. PLoS One，2012，7:e34901.

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[3] Leung VK, Suen SS, Ting YH,et al. Intrapleural injection of OK-432 as the primary in-utero treatment for fetal chylothorax. Hong Kong Med J，2012，18:156-159.

[4] Kalay S, Oztekin O, Tezel G,et al. Octreotide treatment in a neonate with non-chylous pleural effusion. Afr J Paediatr Surg，2013，10:374-376.

[5] Kim JE, Lee C, Park KI,et al. Successful pleurodesis with OK-432 in preterm infants with persistent pleural effusion. Korean J Pediatr，2012，55:177-180.

[6] Resch B, Halmer M, Müller WD. Long-term follow-up of children with congenital chylothorax. Eur Respir J，2012，40:1060-1062.