女性無癥狀型巨大膀胱結石合并雙腎重度積水一例

張海霞 肖潔 龔晴意 段雄 申均 謝文全 袁磊

膀胱結石為泌尿系統的常見疾病之一，約占泌尿系結石58.8%，直徑在3.0 cm以內的膀胱結石臨床較常見，大多數患者有刺激、創傷、梗阻、繼發感染等多種癥狀，但較大結石有時可無明顯癥狀[1]。膀胱結石多見于男性，結石直徑>5 cm的巨大膀胱結石患者中罕見女性[2-3]。本例患者為一女性巨大膀胱結石合并慢性腎功能不全、繼發性癲癇和泌尿系感染者，鑒于該類型疾病的臨床罕見性，可為女性巨大膀胱結石數據的收集和國人體質調查積累資料，現將其診治過程報告如下。

病例資料

一、主訴及病史

患者女，47歲。因體檢發現膀胱結石1 d于2014年3月18日入院。患者體檢發現膀胱結石1 d，自訴無明顯排尿中斷等不適，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等不適。既往有“車禍外傷行開顱手術史”，有輸血史及外傷性癲癇史，否認食物、藥物過敏史。5 d前有癲癇病史發作約15余次，發作伴意識障礙，近1日以來未有發作。有吸煙史，偶飲酒，否認重大精神創傷史，家族中無類似病史可詢。

二、體格檢查

體格檢查：體溫36.6℃，脈搏93次/分，呼吸20次/分，血壓138/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，檢查能合作。心、肺檢查無異常。顏面部無浮腫，雙下肢無水腫。專科檢查：雙肋腹對稱、無異常隆起，雙腎區無叩擊痛，雙輸尿管行程無壓痛，恥骨上區無壓痛，未捫及明顯包塊。

三、實驗室及輔助檢查

血常規：血紅蛋白74 g/L，白細胞12.1×109，血小板 436×109/L。血生化：血糖7.49 mmol/L、血尿素氮31.9 mmol/L、血清肌酐680 μmol/L、血尿酸727 μmol/L，電解質基本正常。GHbA1c5.73%。尿常規：白細胞鏡檢3個/高倍視野、定量500/μl，尿蛋白(+++)。泌尿系統B超示，雙腎增大，直徑分別為52 mm(右)、51 mm(左)，形態規則，包膜完整，實質明顯變薄，雙腎集合系統見分離暗區，雙輸尿管上段擴張，膀胱充盈，壁增厚，皺襞加深，小梁、小房形成，腔內可見一大小約72 mm×60 mm強回聲團伴聲影，雙腎實質血流減少(圖1)。腹部正位片示，盆腔膀胱區有一橢圓形分層致密高密度影，大小約70 mm×55 mm(圖2)。

圖1 一例無癥狀型巨大膀胱結石合并雙腎重度積水女性患者的泌尿系統B超檢查結果

圖2 一例無癥狀型巨大膀胱結石合并雙腎重度積水女性患者的腹部X線檢查結果(正位平片)

四、診斷及治療

手術前診斷；①膀胱結石；②慢性腎功能不全；③繼發性癲癇；④泌尿系統感染。入院控制尿路感染后。在完善手術前檢查后在連續硬膜外阻滯麻醉下，行恥骨聯合上膀胱切開取石術，術后采用國際標準游標卡尺(±0.02 mm)測量，結石實際大小為72.10 mm×58.24 mm×47.26 mm，呈橢圓形，質地堅硬，表面較光滑黃褐色(圖3A)；切面中間約0.6 cm厚度呈灰白色，內層為棕褐色(圖3B)。結石成分分析示，最外層主要為草酸鈣，中間約1 cm主要為磷酸鈣，內層主要為草酸鈣和尿酸結石。患者于術后7 d恢復良好，出院。

圖3 一例無癥狀型巨大膀胱結石合并雙腎重度積水女性患者的術后巨大膀胱結石實物標本

討 論

流行病學資料顯示，5%～10%的人在其一生中至少發生過1次尿路結石，我國尿路結石的發病率為1%～5%，男女發病比例為3∶1。上尿路結石患者中，男女比例相近，下尿路結石患者中，男性明顯多于女性[4]。下尿路結石包括膀胱結石和尿道結石，其膀胱結石發病率男女之比為10∶1。究其原因，主要是男性尿道長而細，且較彎曲，加之老年前列腺增生，易梗阻而誘發結石形成，一旦結石形成很難自行排出。而女性尿道相對短而直，即使有結晶沉淀，排出機會也大，不易積聚成石。即使成石，小結石也可排出。在臨床工作中，直徑小于3.0 cm的膀胱結石較多見，直徑大于4.0 cm的巨大膀胱結石少見[1]。本例女性巨大膀胱結石實屬罕見，合并慢性腎功能不全、繼發性癲癇和泌尿系感染則更為罕見。

膀胱結石按其發病原因，分為原發性和繼發性兩大類。原發性膀胱結石多發于男性，與營養不良和低蛋白飲食有關，其發生率在我國已明顯降低。繼發性膀胱結石比前者多見，其病因主要為尿道狹窄、前列腺增生、膀胱憩室、神經源性膀胱、膀胱內異物和感染。結石形成機制中，尿路感染的菌落、膿塊、壞死組織等是構成結石的核心，其中最常見的病原菌是變形桿菌，為產解脲酶的細菌且能將尿素分解成氨，堿化尿液，促使鈣和磷酸根化合成磷灰石。形成巨大膀胱結石主要原因是患病時間長，未能及時就診或誤診。膀胱結石較小時，患者的主要癥狀為結石卡在膀胱頸或尿道處，引起尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及血尿等。但巨大結石往往癥狀不明顯，因而易于疏忽[5]。本例患者的巨大膀胱結石成分分析顯示，外、中、內層分別主要為草酸鈣、磷酸鈣、草酸鈣和尿酸混合性結石，可能與患者感染、患病時間長、吸煙和飲酒等有關。B超提示患者雙腎重度積水，但其尚無明顯自覺癥狀，于體檢始發現膀胱結石至我院求診。其未能早期發現除了巨大結石本身癥狀隱匿外，可能與其因腦外傷繼發性癲癇有關。也有關于膀胱巨大結石致雙腎重度積水、腎衰竭的文獻報道[6]。巨大膀胱結石可引起自發性膀胱破裂且其并發癥發生率高，其所帶來的后果往往比結石本身更嚴重，因此在臨床工作中應引起重視[7]。

根據本例患者臨床資料，診斷為巨大膀胱結石合并慢性腎功能不全、繼發性癲癇和泌尿系感染的診斷成立。膀胱結石的治療原則是取盡結石，去除病因。關于膀胱結石治療方案的選擇上，對于較小的膀胱結石的治療目前主要以各種腔鏡技術下的微創治療為主，其中以經尿道碎石取石應用最為廣泛[8]。對于巨大膀胱結石的治療，雖然近年有膀胱鏡聯合鈥激光碎石和恥骨上腎鏡聯合碎石清石系統治療的報道，但膀胱切開取石或碎石術有操作簡單、時間短、結石取凈率高，部分合并癥能同時處理的優點，仍是目前臨床治療巨大膀胱結石合并嚴重并發癥的有效手段[2,9-10]。本例患者在控制尿路感染后，行恥骨聯合上膀胱切開取石術，術后恢復良好。該例提示巨大膀胱結石癥狀隱匿，易引起腎積水等并發癥，確診后應予積極治療，外科手術是主要治療手段。

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