社區康復中運用漸進式核心肌群訓練對腦卒中患者步行穩定性的影響

李文立 何小英

腦卒中又稱腦血管意外,是一組急性起病的腦血液循環障礙疾病，以起病急驟出現局灶性神經功能缺失為特征。有研究報道，腦卒中發病后1周的患者73%～86%有偏癱。偏癱是一側肢體運動功能伴有軀干核心肌群活動功能喪失的一種臨床表現。偏癱患者步行及平衡能力的提高，與其軀干核心肌群的能力密切相關。核心肌群訓練能夠增強人體的平衡能力，能夠提高人體在各種狀態下的核心控制能力[1]。本研究在患者生命體征穩定、心肺功能安全的情況下，觀察漸進式核心肌群訓練對改善此類患者平衡及步行能力的作用。

對象與方法

一、研究對象

2012年3月到2013年5月，我中心選取腦卒中患者共68例參與此次研究。所有患者均經臨床和影像學診斷為腦卒中，并符合以下標準：①為腦卒中發病1年后致殘患者，并符合《廣州市殘疾人康復經費管理辦法實施細則》納入免費康復資助對象條件；②符合第4屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準；③伴有一側肢體功能障礙；④生命體征穩定，心肺功能正常；⑤無聽覺、視覺、聽力理解障礙；⑥能理解并配合社區家庭訓練。本研究均取得患者及家屬知情同意，以患者及其家屬自愿的原則，將68例分為實驗組和對照組各34例。實驗組男19例、女15例，年齡(62.8± 5.9)歲，病程(25.0±7.6)個月，出血性腦卒中13例、缺血性腦卒中21例，左側偏癱20例、右側偏癱14例。對照組男21例、女13例，年齡(59.8± 6.3)歲，病程(22.7±8.7)個月，出血性腦卒中12例、缺血性腦卒中22例，左側偏癱18例、右側偏癱16例。兩組患者一般資料具可比性(P>0.05)。

二、方 法

兩組均接受普通康復訓練，包括異常姿勢控制訓練、肌力訓練、肌緊張控制訓練、促進關節活動度的訓練和手功能訓練等。實驗組在普通康復訓練的基礎上采用漸進式核心肌群訓練。分兩個階段進行，第一階段為期4周，每日上午訓練1次。具體訓練方法如下：①腹式呼吸，囑患者坐床邊或臥位進行腹式呼吸，要求吸氣后憋氣3～6 s后慢呼，整個過程伴做提肛的動作，指導者檢查患者腹橫肌有收縮為準，12次，10 min；②Bobath平衡訓練方法，患者端坐在椅或床邊，訓練者先將患者向各個方向(包括軀干前屈、后伸、左右側彎、左右旋轉)移動到失衡或接近失衡的點上，然后讓患者自行返回中立位或平衡位，15 min；③橋式運動，患者取仰臥位，雙手抱胸，屈膝，雙足與肩同寬，將臀部緩慢抬離床面至膝、髖、肩成一直線，10次，5 min；④翻身訓練，囑患者Bobath握手，上肢帶動軀干左右翻身，5 min；⑤囑患者Bobath握手，俯臥位，盡力前伸并抬頭，5 min；⑥在監護下患者雙手扶墻雙腿跪立位保持5 min。第二階段為期6周，具體訓練方法如下：①患者在監護下端坐Bobath球上，健側手提1.5 kg沙袋，保持肘關節伸直，做肩關節前屈的動作，盡量將沙袋舉高過頭，整個過程伴做提肛動作，自由呼吸，12次，10 min；②患者在監護下端坐于Bobath球上，健側手抓住一條彈力綁帶(長1 m)的一端，另一端用健側腳踩住固定，做彎腰坐起的動作，同時將彈力綁帶盡力拉伸，整個過程伴做提肛動作，自由呼吸，12次，10 min；③患者在監護下端坐于Bobath球上，健側手抓住一條彈力綁帶(長1 m)的一端，另一端用健側腳踩住固定，做肩關節外展的動作，保持肘關節伸直，整個過程伴做提肛動作，自由呼吸，12次，5 min；④單腳橋式運動，患者仰臥位雙手抱胸，屈膝，將患側腿盤放于健側腿上，將臀部緩慢抬離床面至膝、髖、肩成一直線，5 min；⑤翻身訓練，囑患者雙手抱胸，屈髖屈膝位，下肢帶動軀干翻身，5 min；⑥俯臥位，囑患者Bobath握手，盡力前伸并抬頭，健側腳帶動患側腳盡力往后抬高，5 min；⑦在監護下雙腿跪立位，健側手將Bobath球固定在墻上，并用健側手推球貼著墻上下滾動，5 min。

三、康復效果評價方法

通過10周的康復訓練后，對比兩組步行穩定性提高程度的差異：①步行能力評定，采用Holden步行功能分級(FAC)，分0～5級，對應分值為0～5分，分值越高步行能力越好[2]；②平衡能力評定，采用Berg平衡量表(BBS)，總分為56分，每個項目分值為0～4分，包括站起、坐下、獨立站立等14個評分項目，得分越高說明平衡功能越好[3]；③步態分析，采用足印分析法，要求患者徒步或借助手杖獨立行走10 m，測量并記錄患側平均步長、步寬和步速。

四、統計學處理

結 果

一、實驗組與對照組腦卒中患者FAC及BBS評分比較

訓練前，兩組FAC及BBS評分比較差異均無統計學意義(t=0.845、P=0.401，t=1.936，P=0.057)；通過10周的康復訓練，兩組FAC及BBS評分均較訓練前提高(P均<0.05)，兩組訓練后的FAC、BBS評分比較差異均有統計學意義(t=2.650、P=0.010，t=5.878、P<0.001)，實驗組療效優于對照組。見表1。

二、實驗組與對照組腦卒中患者步態分析參數

訓練前，兩組步長、步寬、步速比較差異無統計學意義：步長(t=0.304，P=0.762)，步寬(t=0.378，P=0.707)，步速(t=0.226，P= 0.822)；訓練后兩組的步長、步寬、步速與訓練前比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。兩組訓練后步長、步寬、步速比較差異均有統計學意義：步長(t=2.061，P=0.043)，步寬(t=2.072，P=0.042)，步速(t=2.062，P=0.043)。見表2。

表1 實驗組與對照組腦卒中患者Holden和BBS評分訓練前后比較

表2 實驗組與對照組腦卒中患者步態分析參數評分訓練前后比較

討 論

腦卒中患者的功能康復過程漫長，這給患者帶來極大痛苦，也給家庭及社會帶來沉重負擔，社區康復和家庭的配合顯得尤為重要。我中心作為肢體殘疾社區康復技術指導中心，直接參與并指導各街鎮康復站的建站、肢體殘疾對象的康復需求調查和康復技術的提高，本文選取68例腦卒中患者進行調查研究，結果顯示，在社區康復訓練中運用漸進式核心肌群訓練對腦卒中患者步行穩定性有明顯的提高效果。

核心肌群數量較多、大小不等、深淺不一，主要包括：腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腰方肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌和豎脊肌等29塊肌肉[4]。深層小肌群一般很難得到有效刺激，在穩態平面上表淺的核心肌群比較容易被激發收縮，而在不穩態平面上，深層核心肌群則更易被激發收縮。因此，本文針對患者軀干核心肌群平衡能力進行訓練，采用訓練平面由穩態到非穩態、由直接訓練淺層肌群到誘導深層核心肌群的漸進式方法，分兩個階段對患者進行訓練，從而改善患者軀干深淺兩層核心肌群的平衡能力。腦卒中發生后，患者腰部肌肉力量減弱、出現神經控制障礙，患者在步行時出現重心偏移，身體能量外泄，因而步行能力降低，這說明步行能力的減退與身體重心偏移、身體平衡穩定性下降等方面有直接關系[5-6]。當然步行能力的維持不僅僅依靠軀干的平衡，其是一個由多系統調節的神經肌肉活動過程，每個環節都很重要[7]。所以在我們的研究中，兩組患者均接受普通康復訓練，在此基礎上，實驗組加以采用漸進式核心肌群訓練改善軀干核心系統平衡的方法以提高患者步行能力[8-11]。結果顯示，經康復訓練后，兩組的平衡能力、步行能力和步態均好轉，且實驗組的康復效果更為明顯。因此，在腦卒中患者的步態訓練中，核心肌群穩定性的訓練不容忽視，如何將核心肌群穩定性訓練融入腦卒中患者的生活中是值得關注的問題。

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