消化道支架的臨床應用及其價值

張晨 徐美東

自1885年Symonds首創應用插入食管支架治療食管狹窄以來，消化道支架的臨床應用已有百余年歷史。由于早期支架的制作材料及工藝等問題，放置支架較困難，并發癥較多，制約了內支架在消化道疾病中的應用和推廣。但自20世紀80年代金屬支架問世后，由于其放置操作簡單、創傷小、效果滿意，相繼運用于食管、胃、十二指腸、結直腸及膽管狹窄的治療。依據不同病變部位置入相應的消化道支架，可有效重建消化管道的通暢性，為傳統手術不治或難治的疾病開拓了新的治療途徑。

一、內支架的特性、常見類型及作用機制

理想的消化道支架必須具備以下特性：①有較好的生物相容性，避免排斥反應的發生；②具有在X線下容易觀察性，便于了解置入的支架狀態；③具有良好的可塑性和柔韌性，容易推送到病變部位；④易擴張、支撐力強，有較好的幾何穩定性和機械持久性[1]。

內支架按制作材料分為塑膠支架、金屬支架或其他特殊生物材料支架，由于制作材料的不同，支架的形態、結構、擴張動力亦不同。其中塑膠支架口徑固定，不具有擴張性，已逐漸被臨床淘汰。近年一些特殊生物材料制作的可降解支架，如Polyflex支架，也在臨床上小范圍使用。目前臨床應用的絕大部分支架為金屬支架，而金屬支架按作用機制又分為自擴式、球囊擴張式、熱記憶式腔內支架；按表面是否有被膜，又分為帶膜支架和非帶膜支架；按置入時間可分為暫時或永久性支架。現將臨床常用的自擴式、熱記憶式和球囊擴張式支架作用原理敘述如下[2]。

1.自擴式內支架

是由醫用不銹鋼加工成“Z”形彎曲管狀或編織成網狀。此類支架本身具有彈性，釋放后即在管腔內自行擴張將狹窄部位撐開，當病變部位管壁彈性回縮和支架擴張后的殘余彈力達到平衡，內支架即獲得其最大擴張管徑。選用這類腔內支架時，其直徑應大于病變部位正常生理狀態下的管徑，這樣不僅可以充分發揮其支撐作用，而且擴張后的內支架能牢固地附著于靶部位。此類支架的優點是，彈性好，具有一定的柔韌性，不易移動。常用的有Wsllstent。

2.熱形狀記憶式內支架

是利用鎳鈦合金絲制成的。此類支架早期的彈簧狀結構，使用時需經高溫處理、冰水中縮小變形、靶部位的再加溫恢復原形等復雜步驟。當支架遞送到靶部位后，必須達到一定溫度才能恢復記憶形狀。如果溫度達不到相變溫度，支架就不能恢復記憶形狀，達不到預期的治療目的。近年來，通過改變鎳鈦成分比例和制作工藝制成的新型鎳鈦合金支架，相變溫度為25℃～35℃，其作用機制類似自擴式支架，故也稱之為自擴式鎳鈦合金支架。常用的有Ultraflex stent。

3.球囊擴張式內支架

包括超薄型槽鋼管支架、鉭絲支架及不銹鋼絲支架。用超薄壁的醫用不銹鋼無縫鋼管加工在管壁上，刻成數條平行的窄槽或用鉭絲編織成一系列相連接疏松的球管狀，此類支架不具有彈性，擴張后無殘余彈力，但有可伸展性，釋放需通過高壓球囊被動性擴張后才能緊貼管壁，利用靶部位管壁的彈性回縮可使其固著于病變處。常用的有Strecker stent和Palmaz stent。

二、臨床應用及其價值

1.食管支架

食管良惡性病變所致的食管狹窄會使患者出現不同程度的吞咽困難，引起嚴重營養不良、嗆咳、肺炎等并發癥，降低患者生存質量，威脅患者的生命安全。采用內支架可恢復患者的吞咽、進食功能，從而大大提高患者的生存質量，延長生存期。對于食管狹窄，可采用塑膠支架或金屬合金支架，但由于放置食管塑膠支架操作較困難，臨床上并發癥發生率及病死率均較高，近年漸被金屬或合金自擴式支架代替。徐美東等[3]對126例惡性食管狹窄的患者放置支架147例次，均1次成功，總操作成功率100%。全組患者支架置入后狹窄即刻緩解、嗆咳消失，逐漸能夠進食流質、半流質甚至正常飲食。證實支架置入能有效緩解患者進食困難癥狀。

食管內支架的適應證有：①中晚期食管癌和賁門癌狹窄；②癌性食管氣管瘺；③食管賁門癌術后吻合口腫瘤復發所致狹窄；④肺癌、縱隔腫瘤或轉移性腫瘤壓迫或侵犯食管。對于反流性食管炎、食管化學燒傷后或術后吻合口狹窄等良性食管狹窄應用內支架治療，必須使用特制的全覆膜可回收金屬支架或生物可降解支架。因良性食管狹窄患者有相當長的生命壽限，而肉芽組織增生導致的支架狹窄阻塞是一個十分棘手的問題，所以，對良性食管狹窄使用內支架必須十分慎重。

2.胃出口及十二指腸支架

胃出口良性狹窄主要由于誤服酸堿、消化性潰瘍瘢痕收縮和術后吻合口瘢痕形成所致。傳統的治療方法為外科手術，但存在并發癥多、費用高以及創傷大等缺陷。惡性胃出口十二指腸狹窄主要由于胃十二指腸晚期惡性腫瘤、腫瘤切除術后吻合口復發、胰腺及其周圍臟器惡性腫瘤的浸潤或壓迫所造成，狹窄梗阻發生時多是腫瘤進展晚期，常失去根治性手術甚至是姑息性胃腸改道引流術的可能，往往只能采取胃腸減壓、靜脈營養維持生命，患者因不能進食，病情日趨惡化，生活質量低下。經口置放內支架后，可以迅速緩解梗阻癥狀，減少患者的創傷和痛苦，明顯提高了生活質量。

我院內鏡中心采用金屬內支架治療28例胃出口惡性梗阻患者[6]。其中27例支架放置成功，成功率96.4%，其中9例經內鏡工作孔道(TTS)放置支架，18例為非TTS方式。26例支架放置后1～3 d梗阻癥狀得到緩解或消除，臨床有效率92.8%。1例術后出血，采用保守療法治愈。術后1個月2例發生支架移位；術后2個月2例腫瘤向支架內浸潤生長，導致梗阻復發，放置第二枚支架后緩解。由此可見，經內鏡放置金屬支架治療胃出口惡性梗阻是一種簡單可行、安全有效的方法，可以顯著降低患者的創傷，提高患者的生活質量。

Choi等[7]對22例幽門前、幽門和十二指腸球部良性梗阻的患者行暫時性自擴式金屬支架治療。支架置入術后，18例(81.8%)患者梗阻癥狀得到早期緩解。在隨訪平均10.2個月的時間內，7例患者的支架維持原位達6～8個月。15例(62.5%)支架移位的患者中，7例(46.6%)患者的梗阻癥狀持續緩解而無復發。因此，對于胃出口良性狹窄的病例，盡管放置金屬支架可使癥狀緩解，但其移位的發生率高，不是優選的治療方法。防止支架移位的問題有待進一步研究解決。

3.結直腸支架

結直腸狹窄多由腸道惡性腫瘤引起，部分由炎癥性腸病如克羅恩病引起。結直腸狹窄的支架置入治療已得到廣泛認可，支架可用于不能手術的患者，亦可作為急性結直腸梗阻外科手術前的過渡治療。

徐美東等[8]應用金屬支架置入術治療左側大腸癌性梗阻患者22例，操作成功率90.9%(20/22)，術后1～2 d梗阻癥狀均得到緩解或消除。其中14例為姑息治療，術后均能進食無渣或少渣飲食，生活質量明顯提高。另6例經內鏡治療解除梗阻后7～10 d接受外科手術治療，術后均恢復順利，無感染及吻合口漏等并發癥發生。該作者還報道對20例急性結直腸癌性梗阻患者行金屬支架治療后也取得滿意效果[9]。證實了支架置入對結直腸癌所致的腸梗阻安全有效，且為進一步外科手術創造了良好條件。Janík等[10]采用生物可降解支架治療球囊擴張難治的3例行直乙狀結腸腫瘤切除術和放射治療后，相應部位有良性狹窄的男性患者。結果顯示生物可降解支架對球囊擴張難治的吻合口狹窄有良好效果，且無1例并發癥發生。由于結直腸特殊的解剖因素，臨床多采用金屬或合金自擴式支架，其適應證有：①失去手術根治機會或無法耐受手術的晚期結直腸惡性腫瘤；②子宮癌、前列腺癌及其它盆腔占位無法手術切除,腫塊壓迫腸腔或經放射治療后的放射性腸炎引起梗阻者；③緩解急性梗阻，避免分期手術；④大腸癌合并腸瘺；⑤拒絕腸造口，同意或要求支架治療者[11-12]。

用于結直腸惡性梗阻的普通金屬支架雖然能夠有效緩解梗阻，但無法抑制腫瘤細胞的生長，新型的載放射性粒子支架將體積微小但其衰變能釋放出殺傷腫瘤細胞射線的放射性粒子與支架載體結合，能有效的緩解消化道惡性梗阻等疾病。卿篤桔等[13]曾報道將載125I粒子的金屬支架用于治療梗阻性直腸癌的患者。他們將125I粒子裝在長約6 mm、直徑約1 mm的毛細硅膠管中，每1粒裝1節，然后再按布陣計劃捆綁于支架上。將支架置入45例患者體內后，發現術后1～2 d，患者的腹痛、腹脹均得到改善，生活質量明顯提高。在3個月的隨訪中，所有患者未出現直腸穿孔、出血等嚴重并發癥及全身的不良反應。

4.膽道支架

經內鏡膽管支架置入術具有創傷小、并發癥少、符合生理狀態、生活質量高等優點，為膽管梗阻性疾病的治療提供了新的選擇。對良性膽道狹窄及膽瘺的患者多采用塑料內支架或全覆膜可回收金屬支架進行引流，不覆膜金屬支架應視為禁忌。

胰膽腫瘤引起的惡性膽道狹窄，特別是肝門部位膽道狹窄是臨床較難處理的問題，放置內支架已成為首選的姑息性治療手段[14-15]。其具有以下幾個特點：①患者痛苦少、安全性大、易接受；②適應范圍廣，對高齡、體弱不宜手術者也能采用此方法；③對高位膽管癌、原發性肝癌及肝門淋巴結或肝內轉移引起的高位梗阻性黃疸有較大的優勢；④對已手術探查不能解除黃疸的患者仍能采用內支架治療。惡性膽道狹窄的治療可采用塑料支架或金屬支架。傳統的塑料支架口徑較細，易招致細菌附著和膽泥淤積，導致支架阻塞；而金屬支架完全擴張后的口徑可達 7～12 mm，遠非傳統塑料支架可比，加之金屬材料光潔度較高，并可為膽道上皮細胞覆蓋，使得細菌和膽泥物質不易黏附，因而不易發生阻塞和移位，持久通暢性能較佳，是一種較好的姑息性解除膽管梗阻的方法，適合于無法根治的惡性膽管腫瘤患者，可持久有效地控制黃疸，改善全身情況，提高生活質量，一定程度上延長患者的生命。Wagner等[15]將20例肝門部膽管腫瘤患者進行金屬支架和塑料支架的隨機對比，發現操作的成功率分別為 100%和88.9%，支架阻塞率分別為18.2%和50.0% (P>0.05)，平均住院天數和平均內鏡治療次數均有非常顯著的差異，說明金屬支架比塑料支架有較大的優越性。然而金屬支架的價格十分昂貴，必須嚴格掌握其置入適應證：①不能根治性切除的惡性膽道梗阻；②引流膽系較豐富，全肝40%以上的膽系可供引流；③無肝、腎等重要器官功能障礙；④預計患者至少存活3個月；⑤經濟條件許可。

近年來一些可回收全覆膜金屬支架相繼問世，為膽管良性狹窄的治療開拓了新的領域。覆膜金屬支架可以有效防止上皮細胞在支架內增生，支架具有較強的彈性，有利于狹窄段的擴張，配合專門的回收裝置，為支架的取出提供了有利條件，可選擇性用于低位膽管良性狹窄的治療。Abdel等[16]采用28枚全覆膜自擴式金屬支架治療26例良、惡性膽管狹窄的患者，所有患者的膽道梗阻狀況均得以緩解，并發癥發生率為18%，包括膽囊炎(7%)、支架移位(7%)和支架阻塞(3.6%)，術后所有支架取出均無困難。

膽道載藥支架技術目前已較為成熟，載藥膜多為聚氨酯，藥物為紫杉醇。Suk等[17]對21例膽道惡性梗阻的患者置入了載10%紫杉醇支架，在隨訪的2年中，6例患者發生梗阻性黃疸，3例患者發生急性膽管炎，1例患者發生支架移位，支架的平均通暢時間為429 d，患者的平均生存時間為350 d，與已報道的用于膽道惡性梗阻的金屬支架治療效果相比，這種載藥支架通暢時間與患者生存期明顯延長，顯示出其治療膽道惡性梗阻的安全性和有效性。載紫杉醇支架是否比常規使用的金屬支架更有效，還有待大樣本量的隨機對照研究進一步證實。

5.胰管支架

1983年，Segel等率先利用內鏡在胰管內置放支架治療慢性胰腺炎胰管狹窄獲得成功。近年來，隨著內鏡技術的發展，胰管支架置入術在胰腺疾病的內鏡介入治療中已廣泛應用，并因創傷小且安全而日益受到關注。最常采用的多為塑料支架。目前主要用于慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺分裂癥等良性胰腺疾病的治療，少數也用于胰腺惡性疾病的姑息治療。胰管支架能解除胰管良惡性阻塞,有效地緩解“梗阻性”腹痛、消化不良及脂肪瀉等癥狀，提供了一種代替外科手術的治療方法[18]。Smits等[19]報告51例慢性胰腺炎持續腹痛并有主胰管狹窄患者支架治療效果，49例放置支架成功，平均隨訪34個月，40例 (80%)病情改善，其中22例取去支架后平均隨訪28.5個月情況良好，16例仍置支架治療，僅2例接受手術治療。Giacino等[20]采用全覆膜自擴式金屬支架治療10例難治性慢性胰腺炎胰管狹窄患者，所有支架均成功置入及回收，支架置入期間9例患者腹痛緩解，2例患者發生膽汁淤積，無急性胰腺炎及胰腺敗血癥患者。支架取出后，狹窄最嚴重的主胰管直徑由3.5 mm增至5.8 mm，狹窄獲明顯好轉。在平均19.8個月的隨訪中，2例繼續飲酒出現輕度急性胰腺炎，1例出現慢性胰腺疼痛加重，1例出現暫時性疼痛。至作者截稿日，9例再無疼痛發作，所有患者均無需追加外科手術治療。

三、并發癥及其防治

消化道支架置入術雖然具有微創的特點，但近期和遠期并發癥仍不容忽視。常見的并發癥有以下幾種。

1.支架阻塞

常見原因為食物、膽泥、糞塊阻塞支架；腫瘤組織或肉芽組織通過支架網眼向支架內或支架兩端生長引起再狹窄。為解決腫瘤向支架內生長的問題，可以采用覆膜支架。新型覆膜支架不僅有機械性阻隔作用，還可有主動抑制作用，因為在支架覆膜上可附著或偶合抗腫瘤藥物或放射性核物質，抑制腫瘤的生長。對于食物引起的上消化道支架阻塞，通過胃鏡可輕易取出食物。而腫瘤組織或肉芽組織生長引起的狹窄，可采取電灼或激光治療。

2.支架滑脫或移位

支架的滑脫或移位多與支架本身或患者進食不當有關。不同支架移位發生率不同。覆膜支架移位的發生率高于裸支架，金屬支架移位較塑料支架移位發生率低。支架選取直徑過小；支架置入前病變水腫或炎癥較明顯，置入后炎癥水腫消退，支架相對支架變小；置入支架后經過放射治療、化學治療腫瘤退縮，尤其髓樣瘤退縮明顯導致支架相對直徑變小、支架不穩定而發生滑脫和移位。X線片檢查可以確診有無金屬支架的移位。新開發的帶有“倒刺”、”啞鈴狀”支架可減少支架的滑脫或移位。如支架移位不大，可再次重疊放置內支架。支架移位脫落，大多數患者無胃腸損傷和胃腸梗阻表現，可嘗試通過內鏡取出支架，重新選擇合適的支架。極少數患者須開腹取出支架。

3.消化道穿孔

與病變狹窄的程度及操作有關。選用軟頭導絲，避免粗暴操作可以預防和減少穿孔的發生。在支架置入體內后，要注意密切觀察患者胸、腹部體征的變化，要注意有無突發的劇烈胸痛、腹痛、腹脹、皮下氣腫及腹膜炎體征，并通過完善相關的影像學檢查以明確診斷。穿孔后可以急診手術治療，也可以嚴密觀察病情，進行保守治療。

4.出血

出血是支架置入后的常見并發癥，出血的原因主要是由于輸送器損傷消化道黏膜，腫瘤組織表面壞死所致，支架置入后的出血量一般較少，很少有大出血，一般對癥治療后均可好轉。如果大量出血，考慮引起消化道毗鄰大血管受侵并破裂出血，這種情況雖然罕見，但是病情兇險，難以搶救。

5.其他

如食管與膽道反流以及疼痛,一般予對癥治療均可好轉。對于患者在置入支架后的發熱應仔細分析是腫瘤性發熱還是支架置入后并發的消化道瘺導致的胸、腹腔感染所致；是消化道還是其他部位的感染所致。明確病因后，對因治療可獲好轉。支架置入術后應定期復查體質量、BMI、血白蛋白等指標以判斷患者的營養狀況，個性化制定營養方案及治療方案，可有效避免患者營養不良狀況。

四、應用前景

消化道支架的應用是近20年來消化道介入治療發展史上的重要里程碑。消化道支架置入術以其操作簡便、創傷小、效果滿意、并發癥發生率小等獨特優勢在全球的廣泛應用和研究，越來越受到重視。其為傳統手術難治或不治的消化道疾病提供了新的治療途徑。盡管目前的消化道支架的制作材料、研制及其使用仍存在一些問題和一定局限性，但新型支架如生物可降解支架、載藥支架、載放射性粒子支架、基因支架等正在研制和發展中，目的即為解決現有支架的不足，部分新型支架已逐步應用至臨床并取得更加理想的效果。隨著消化道支架的完善和支架技術的日益成熟，其應用必將更為廣泛、便捷、安全、有效，其在消化道疾病治療中將會有更加廣闊的前景。

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