反應性嗜酸性粒細胞增多癥并發多發性腦梗死一例

涂宇 范玉梅 卓文燕

嗜酸性粒細胞增多癥分為特發性嗜酸性粒細胞增多癥、克隆性嗜酸性粒細胞增多癥、反應性嗜酸性粒細胞增多癥、繼發性嗜酸性粒細胞增多癥[1]。有較多文獻報道特發性嗜酸性粒細胞增多癥合并腦梗死，但反應性嗜酸細胞增多癥合并腦梗死筆者見少有報道。近期我科收治了1例反應性嗜酸性粒細胞增多癥合并多發急性腦梗死患者，現結合文獻報告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，34歲，因右側肢體乏力2 d于2013年11月15日入院。患者自訴于1周前吃海鮮后于胸背部及四肢出現斑丘疹，合并瘙癢，自服氯雷他定2 d后皮疹消退，瘙癢好轉。2 d前胸部及左側肩部多處出現疼痛不適，并出現右側肢體乏力，煩躁不安。患者既往有多種魚蝦海鮮過敏史，無高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)等病史，家族中無類似病患者。體格檢查：體溫37.2℃，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓129/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。皮膚無皮疹。心、肺、腹未見異常，神經系統檢查：神志清晰，對答切題流利，頸軟，顱神經未見異常，右側指鼻試驗欠穩準，深淺感覺正常，四肢肌張力正常，右側肢體肌力5-級，左側肢體肌力正常，四肢腱反射正常，病理反射未引出。

二、實驗室及輔助檢查

入院當日白細胞22.7×109/L ，嗜酸性粒細胞12.51×109/L。心電圖：①ST-T改變，②T波改變(Ⅱ,Ⅲ,AVF,V4～6 T波倒置)。肌鈣蛋白I 1.16 μg/L、肌酸激酶568 U/L、血清乳酸脫氫酶(LDH)477 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)19 U/L，AST 38 U/L。頭顱CT示左側額葉缺血性病灶。入院診斷：右側肢體乏力查因，急性腦梗死(左基底節區)？入院后第二日出現明顯胸痛，為胸前區疼痛，無壓榨性感覺及大汗淋漓，可自行緩解，急行冠狀動脈造影術，結果未見異常。動態監測血常規中嗜酸性粒細胞計數及百分比(見表1)。腰椎穿刺檢查示壓力145 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)，腦脊液常規檢查示有核細胞數為2×106/L，蛋白定性試驗陰性。抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可溶性抗原未見異常，梅毒、艾滋病、乙型及丙型病毒性肝炎相關抗體未見異常。腦脊液生化檢查示微量蛋白464 mg/L，氯125 mmol/L，糖4.06 mmol/L。入院后第四日頭顱磁共振平掃加血管成像示腦內散在異常信號病灶：雙側額顳頂枕葉、小腦半球白質及灰質見散在斑點、小斑片狀稍長T1長T2信號病灶，T2液體衰減反轉恢復(Flair)序列及彌散加權成像(DWI)序列呈高信號，胼胝體壓部亦見斑片狀類似信號；磁共振血管造影(MRA)未見明顯異常(見圖1)。腦囊蟲、肺吸蟲、裂頭蚴、血吸蟲、弓形蟲、廣州管圓線蟲檢測未見異常。疑診為：①右側肢體乏力查因，急性腦梗死(左基底節區)？②嗜酸性粒細胞增多查因，寄生蟲？過敏反應？③胸痛查因，急性冠脈綜合征？

表1 本例反應性嗜酸性粒細胞增多癥患者動態嗜酸性粒細胞計數及百分比

圖1 本例反應性嗜酸性粒細胞增多癥患者頭顱MRI+MRA圖

三、治療及轉歸

治療上予抗血小板聚集(硫酸氫氯吡格雷片)、調脂(阿托伐他汀鈣片)、營養神經(小牛血清去蛋白提取物)、鎮靜(奧氮平、氯丙嗪、異丙嗪)、腎上腺皮質激素(入院后第四日開始應用地塞米松注射液10 mg)及對癥支持治療。經上述治療7 d后患者精神癥狀較前好轉，無煩躁，言語條理清晰，右側肢體肌力恢復至正常。在治療過程中患者曾出現左下肢腫脹，檢測D-二聚體0.84 mg/L，左下肢動靜脈彩色多普勒超聲檢查(彩超)提示股淺、股深靜脈管腔內紅細胞聚集聲像，診斷為左下肢靜脈血栓形成，在上述治療上加予抗凝治療(注射低分子肝素鈣注射液0.1 ml，每日2次，每次間隔12 h，療程7 d)后患者左下肢腫脹明顯好轉。治療13 d后復查肌酸激酶360 U/L、肌酸激酶同工酶30 U/L，復查頭顱MRI示腦內病變部分較前縮小，原少部分病灶現顯示欠清，考慮為炎性病變并發多發性腔隙性腦梗死(見圖2)。采用上述治療14 d后改口服潑尼松30 mg/d，患者好轉出院。出院后1周于門診隨訪，患者無訴不適，繼續口服潑尼松30 mg/d。2014年2月21日復診，患者無訴不適，無肢體乏力及頭痛等，自訴曾停藥2個月，復查嗜酸性粒細胞4.36×109/L(為患者自行停藥所致)，頭顱MRI示原雙側小腦半球病灶已基本吸收，胼胝體病灶較前減少，雙側額頂葉病灶DWI序列信號較前減低(見圖3)。囑繼續口服潑尼松30 mg/d，定期隨訪，隨訪至2014年4月時患者一直無新發神經定位體征，病情穩定。本例最終診斷：①反應性嗜酸性粒細胞增多癥；②急性腦梗死(雙側額顳頂枕葉、小腦半球)；③急性冠脈綜合征；④左下肢靜脈血栓形成。

圖2 本例反應性嗜酸性粒細胞增多癥患者治療13 d后頭顱MRI+MRA圖

圖3 本例反應性嗜酸性粒細胞增多癥患者2014年隨訪的頭顱MRI圖

討 論

嗜酸性粒細胞增多癥是指外周血中嗜酸性粒細胞絕對值大于0.4×109/ L, 其病因多種多樣, 可分4大類：①反應性嗜酸性粒細胞增多癥，見于過敏性疾病、皮膚病、感染; ②繼發性嗜酸性粒細胞增多癥，見于結締組織病、腫瘤、內分泌疾病等; ③克隆性嗜酸性粒細胞增多癥，見于慢性嗜酸性粒細胞白血病、急、慢性髓細胞白血病等; ④特發性嗜酸性粒細胞增多癥，原因不明，以嗜酸性粒細胞過量生成為特征的骨髓增生性疾病，可累及多系統[1]。國外曾有報道變應性施特勞斯綜合征(CSS)引起嗜酸性粒細胞增多導致腦梗死[2]。本例患者既往有食用海鮮等過敏史，且發病前有皮膚過敏病史，檢驗結果排除白血病、骨髓增殖性疾病、寄生蟲感染、結締組織病、惡性腫瘤等相關因素，故考慮為變態反應所致的反應性嗜酸性粒細胞增多癥。嗜酸性粒細胞增多可出現多系統受累表現，其中包括心臟( 58%) 、皮膚( 56%) 、神經系統( 54%) 、胃( 23%) 、腸( 49%) 和血液系統( 49%) 等，也可致周圍血管血栓形成[3-4]。累及心肺時可出現胸痛、胸悶、呼吸困難以及胸腔積液或心包積液等，多合并其他系統受累表現。

本例患者出現持續性嗜酸性粒細胞增多，且入院后第二日出現明顯胸痛，心電圖提示ST-T改變，心肌酶譜升高，冠狀動脈造影結果正常，考慮為嗜酸性粒細胞增多累及心血管導致的血栓形成事件，需與嗜酸性心肌炎鑒別，心內膜活組織檢查(活檢)示嗜酸性心肌炎可確診[5]。本例與嗜酸性心肌炎不相符之處包括：嗜酸性心肌炎的臨床表現包括充血性心力衰竭、低熱、呼吸困難、心內膜和瓣膜纖維化以及心內膜血栓，本例患者無心力衰竭、心律失常、低熱、呼吸困難等心肌損害表現，在未使用腎上腺皮質激素之前癥狀可自行緩解，故可排除嗜酸性心肌炎的診斷[5]。本例患者的顱內多發性梗死考慮也由嗜酸性粒細胞增多導致，Mangla[6]等曾報道嗜酸性粒細胞增多癥導致的顱內缺血病灶在皮質和皮質下區域,呈現雙邊多發散在性，且超越分水嶺血流分布等區域,顱內血管檢查未提示狹窄病變,本例的影像學檢查與之相符合。患者在病程中還出現左下肢腫脹，左下肢動靜脈彩超表現符合周圍血管血栓形成。綜上所述，本例患者有明顯的多臟器損害表現，包括心血管、神經系統、周圍血管，且其對潑尼松敏感，病程呈良性過程，有海鮮過敏等繼發因素，也排除了寄生蟲感染，考慮診斷為反應性嗜酸性粒細胞增多癥同時累及多系統，這在同類報道中屬罕見。本例出現的嗜酸性粒細胞增多癥導致的多系統血管病變可能由此疾病會使血液呈高凝狀態所致，其相關機制可能為: 嗜酸性粒細胞通過脫顆粒, 釋放神經毒素、嗜酸性陽離子蛋白( ECP) 和主要堿性蛋白( MBP) ，MBP結合糖化血栓調節素, 抑制活化蛋白C的產生, 減弱其在內皮表面的局部抗凝作用, 活化了血小板及其凝血酶[7]。ECP可以增強尿激酶誘導的纖溶酶原活化及因子Ⅻ依賴的反應。另外，嗜酸性粒細胞本身可以釋放血小板活化因子( PAF)及白三烯, 促進嗜酸性粒細胞聚集,增強血管通透性, 破壞血管內皮細胞, 導致血栓形成。

有關反應性嗜酸性粒細胞增多癥的治療，首先應給予病因治療,必要時輔以腎上腺皮質激素對癥治療,常能收到較滿意療效果。病因治療包括脫離過敏原，使誘發因素環節得以解除是病因治療的基礎。腎上腺皮質激素可抑制嗜酸性粒細胞的產生，對原發性和繼發性嗜酸性粒細胞增多癥均有效。抗血小板聚集、調脂是治療腦梗死的關鍵。本例患者脫離過敏原，經抗血小板聚集、調脂、抗凝、腎上腺皮質激素及對癥處理后顱內病灶較前明顯縮小，右側肢體癥狀及精神癥狀得到明顯改善，動態觀察嗜酸性粒細胞計數逐步下降，頭顱MRI檢查也示治療后顱內病灶較治療前明顯減少，考慮針對上述機制采用的的治療手段效果佳。

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[3] 肖文星，毛成萍，周群，等.嗜酸性粒細胞增多伴胸痛患者誤診心絞痛1例. 中國臨床研究，2012，25: 321.

[4] 符洋，郭學利，王子凡，等.特發性嗜酸性粒細胞增多癥致周圍血管血栓4 例治療體會. 鄭州大學學報( 醫學版)，2011，46: 319-320.

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