住院2型糖尿病患者糖尿病周圍神經病變相關因素分析

黃曉敏 李樞 劉偉芳

糖尿病周圍神經病變(DPN)是2型糖尿病最常見的慢性并發癥之一，表現為肢體頑固性疼痛、麻木及無力等，具有起病緩慢、隱匿性強、癥狀逐漸加重、不易逆轉等特點，嚴重影響患者的生活質量[1]。本研究探討了2型糖尿病患者發生DPN的相關因素，旨在為其防治提供依據，現報告如下。

對象和方法

一、研究對象

連續選取2012年10月至2013年9月在我科住院的2型糖尿病患者，同時排除有以下疾病者：①遺傳因素、藥物、毒物、乙醇、維生素B12缺乏、手術及其他代謝疾病所致周圍神經病變；②嚴重肝、腎功能不全；③嚴重心腦血管疾病；④脈管炎；⑤頸、腰椎病變；⑥SLE；⑦吉蘭-巴雷綜合征；⑧糖尿病急性并發癥。共納入患者219例，均符合1999年WHO糖尿病診斷及分型標準。其中男110例，女109例；年齡19～84歲，中位年齡58歲；病程1個月至32年，中位病程8年；空腹血糖(10.4±3.6)mmol/L。根據患者是否合并DPN分為DPN組(153例)及非DPN組(66例)。

二、DPN診斷標準

根據2009年中國醫師協會內分泌代謝醫師協會制定的DPN診斷標準，以下檢查中有2項或2項以上異常診斷為DPN：①足部感覺減退或消失；②踝反射消失；③溫度覺異常；④振動覺異常；⑤有2項或2項以上神經傳導速度減慢[2]。需排除其他病因引起的神經病變。

三、研究方法

1.一般資料收集

記錄患者的年齡、性別、糖尿病病程、吸煙史(吸煙指連續或累計吸煙6個月或以上[3])、飲酒史(飲酒指平均每周飲酒1次或以上[4])、高血壓病史，入院首日測定收縮壓、舒張壓、身高、體質量，計算BMI。

2.實驗室指標檢測

采用Bio-Rad全自動糖化血紅蛋白(HbA1c)分析儀以高壓液相法測定HbA1c。采用羅氏Cobas8000生化儀測定生化指標，包括LDL-C、HDL-C、總膽固醇、甘油三酯、血尿酸、標準饅頭餐試驗的空腹血糖和餐后2 h血糖(2 h PG)。采用DFM-96型放射免疫計數器以放免法測定空腹C肽。留取8 h過夜尿(晚10點～早6點)送檢尿微量白蛋白排泄率(UAER)。

3.肌電圖檢查

以丹麥產Keypoint肌電誘發電位分析儀測定每例患者的正中神經、脛神經、腓總神經的運動神經傳導速度和正中神經、腓總神經的感覺神經傳導速度。

4.糖尿病腎病篩查

患者UAER≥20 μg/min，且排除尿路感染、尿路梗阻、腎炎、發熱等對UAER有影響的因素后，診為糖尿病腎病(DN)。

5.糖尿病視網膜病變篩查

由眼科?？漆t師對患者散瞳后行眼底鏡檢查，必要時行眼底熒光血管造影，根據眼底檢查所見，有背景型病變或增殖型病變者診斷為糖尿病視網膜病變(DR)。

三、 統計學處理

結 果

一、非DPN組與DPN組的2型糖尿病患者一般資料比較

219例2型糖尿病患者中，合并DPN 153例，非DPN 66例， DPN的發生率為69.9%(153/219)。與非DPN組相比，DPN組年齡高、糖尿病病程長(P<0.01)；DPN組HbA1c、空腹血糖、2 h PG、UAER水平及合并DR比例均高于非DPN組(P<0.05或0.01)；兩組間其余臨床指標比較差異無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 非DPN組與DPN組2型糖尿病患者臨床資料比較

續表

二、Logistic回歸分析

將DPN組與非DPN組間比較有統計學意義的年齡、糖尿病病程、HbA1c、空腹血糖、2 h PG、UAER及是否合并DR等因素納入Logistic回歸分析。與空腹血糖及2 h PG相比，HbA1c可以更全面、有效反映血糖長期控制情況，因此以有、無DPN為因變量，選擇年齡、糖尿病病程、HbA1c、UAER及是否合并DR為自變量，進行二分類Logistic逐步回歸分析。結果顯示住院2型糖尿病患者DPN的發生與年齡、HbA1c、UAER及合并DR有關，OR值分別為1.071、1.315、1.039、2.255，即高齡、HbA1c高、UAER高及合并DR的住院2型糖尿病患者可能更易發生DPN，見表2。

表2 DPN的Logistic逐步回歸分析

討 論

DPN是糖尿病常見的慢性并發癥之一，患病率報道不一，李守華等[5]報道的2型糖尿病患者DPN發生率為59.8%，該研究的對象為非住院患者，中位年齡55歲、糖尿病中位病程5年、平均空腹血糖8.9 mmol/L。本研究中，住院2型糖尿病患者DPN發生率為69.9%，DPN發生率相對較高，這可能與本研究的對象為住院患者，中位年齡58.3歲、糖尿病中位病程8年、平均空腹血糖10.4 mmol/L，研究對象年齡較大、病程較長、血糖控制欠佳等有關。

DPN發病機制復雜，現有觀點認為與長期高血糖導致的代謝紊亂、微循環障礙、氧化應激損傷、神經生長因子缺乏等因素有關[6]。DPN通常是一個隱匿、漸進的過程，糖尿病患者一旦發生DPN，生活質量常受到嚴重影響，且過程難以逆轉，通過對DPN相關因素的研究，對早期發現、早期治療DPN，具有重要的意義。目前國內及國外均有對2型糖尿病患者發生DPN的相關因素的研究，因研究背景及研究方法等不同，結論也不盡一致[5,7-8]。本結果顯示，兩組患者的年齡、糖尿病病程、HbA1c、空腹血糖、2 h PG、UAER及合并DR比例比較差異有統計學意義。Logistic回歸分析表明，2型糖尿病患者DPN與年齡、HbA1c、UAER及合并DR有關，OR值分別為1.071、1.315、1.039、2.255，即高齡、HbA1c高、UAER高及合并DR的住院2型糖尿病患者可能更易發生DPN。李守華等[5]研究表明DPN與性別、年齡、糖尿病病程、腰高比、踝肱指數、空腹血糖、空腹胰島素有關，周燕等[7]研究表明DPN與年齡、LDL、糖尿病病程、HbA1c有關，與本研究不完全一致，可能與研究對象不同及納入研究指標不同有關。

高血糖是DPN的重要發病因素[9]。良好的血糖控制可延緩DPN的發生[10]。HbA1c是反映糖尿病長期血糖控制情況的重要指標，本研究表明，HbA1c高是2型糖尿病患者DPN的重要相關因素，與國內部分學者研究一致，再次證明了高血糖在DPN發生中的重要作用[7,11]。高血糖導致大量糖基化終末產物形成，引起血管通透性增加和血管壁增厚，血管壁韌性減低，導致血管舒張功能障礙，進而造成神經缺血、缺氧，導致糖尿病神經病變發生。同時，高血糖可激活醛糖還原酶，導致神經細胞內的山梨醇增多，造成水鈉潴留及Na+-K+ATP酶活性減低，致使神經細胞水腫、變性、壞死[6]。

研究提示，DPN患病率隨患者年齡增長而升高，年齡是2型糖尿病患者發生DPN的獨立危險因素，與本研究結果一致[12-13]。本研究還顯示，2型糖尿病患者DPN與UAER有關，UAER是早期DN的敏感指標，DPN與DN同屬糖尿病微血管并發癥，存在著類似的病理基礎，高血糖導致組織細胞代謝障礙，如多元醇通路的激活、己糖胺途徑的激活、蛋白激酶C途徑的激活等，進而導致微血管壁基底膜增厚及內皮細胞功能障礙[14]。UAER是反映糖尿病血管內皮功能障礙的獨立預測因子，因此UAER與DPN有一定的相關性。DR是糖尿病微血管病變之一，與DPN兩者的病理基礎均與糖代謝紊亂、微血管病變有關，本研究結果表明，合并DR是2型糖尿病患者DPN的重要相關因素，即DR患者更易發生DPN，與胡泓等[15]報道一致，兩者可能存在正相關平行性。

綜上所述，住院2型糖尿病患者DPN發生率高，高齡、HbA1c高、UAER高及合并DR是2型糖尿病患者DPN的重要相關因素。因此，加強相關因素控制可能在DPN防治中起重要作用。本研究樣本量較少，研究結論尚需大樣本、前瞻性研究進一步證實。

[1] Kim ES, moon SD, Kim HS, et al. Diabetic peripheral neuropathy is associated with increased arterial stiffness without changes in carotid intima-media thickness in type 2 diabetes. Diabetes Care, 2011, 34: 1403-1405.

[2] 胡仁明, 樊東升. 糖尿病周圍神經病變診療規范:征求意見稿. 中國糖尿病雜志, 2009, 17: 638-640.

[3] 馬冠生, 孔靈芝, 欒德春, 等. 中國居民吸煙行為的現狀分析. 中國慢性病預防與控制, 2005, 13: 195-199.

[4] 馬冠生, 朱丹紅, 胡小琪, 等. 中國居民飲酒行為現況. 營養學報, 2005, 27: 362-365.

[5] 李守華, 胡祥, 盛夏, 等. 宜昌市夷陵區農村2型糖尿病患者糖尿病周圍神經病變患病狀況及相關因素的研究. 中國糖尿病雜志, 2013, 21: 502-504.

[6] 施君, 張文川. 糖尿病周圍神經病變發病機制的研究進展. 上海交通大學學報：醫學版, 2012, 32:116-119.

[7] 周雁, 郭立新, 于冬妮, 等. 住院老年2型糖尿病患者微血管病變的相關因素分析. 中國老年醫學, 2012, 32: 2005-2008.

[8] Wang W, Balamurugan A, Biddle J, et al. Diabetic neuropathy status and the concerns in underserved rural communities: challenges and opportunities for diabetes educators. Diabetes Educ, 2011, 37: 536-548.

[9] Ylitalo KR, Sowers M, Heeringa S. Peripheral vascular disease and peripheral neuropathy in individuals with cardiometabolic clustering and obesity：National Health and Nutrition Examination Survey 2001-2004. Diabetes Care, 2011, 34: 1642-1647.

[10] ISmail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, et al. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes：an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet, 2010, 376: 419-430.

[11] 聶琛, 鮑海萍. 糖尿病周圍神經病變的相關危險因素分析. 中華實驗和臨床病毒學雜志, 2012, 26: 467-469.

[12] Lu B, Yang Z, Wang M, et al. High prevalence of diabetic neuropathy in population-based patients diagnosed with type 2 diabetes in the Shanghai downtown. Diabetes Res Clin Pract, 2010, 88: 289-294.

[13] Booya F, Bandarian F, Larijani B, et al. Potential risk factors for diabetic neuropathy: A case control study. BMC Neurol, 2005, 5: 24.

[14] Wirta OR, Pasternack AI, Mustonen JT, et al. Urinary albumin excretion rate is independently related to autonomic neuropathy in type 2 diabetes mellitus. J Intern Med, 1999, 245: 329-335.

[15] 胡泓, 李紅, 鄭芬萍, 等. 不同神經病變評分系統在無癥狀糖尿病周圍神經病變篩查中的臨床價值比較. 中華內科雜志, 2012, 51: 14-17.