腹腔鏡手術治療盆腔黏連性不孕癥的療效分析

林芬 李莉

盆腔炎性疾病指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎，是婦科常見病、多發病[1]。其治療主要采取抗生素藥物，必要時行手術治療。若未能得到及時正確的診斷或治療，可能會發展為盆腔黏連，導致不孕[2]。近年來盆腔黏連性不孕癥越來越引起重視，我院應用腹腔鏡治療診斷為盆腔黏連性不孕癥患者80例，取得良好療效，現報道如下。

對象與方法

一、研究對象

2010年1月至2013年12月在我院診斷為盆腔黏連性不孕癥的80例患者，均在腹腔鏡手術前經常規檢查及子宮輸卵管碘油造影確診?；颊吣挲g22～36歲，中位年齡27歲。入選研究患者均排除合并免疫性疾病、生殖道畸形、內分泌異常等導致不孕的因素，術前均已簽署知情同意書。

二、手術方法

4組患者均予插管全身麻醉下行腹腔鏡常規檢查，術前均經子宮頸插入通液管。采用氣腹針行CO2人工氣腹，以10 mm套管針作臍下第一孔穿刺，再于兩側髂前上棘與臍連線中外1/3相當于麥氏點部位(無血管區)處以5 mm套管針作另外兩個輔助穿刺孔，置入腹腔鏡。腹腔鏡進入腹腔后探查盆腔及輸卵管病變情況，按盆腔黏連程度進行分類，根據具體病情決定下一步手術方案。術中治療情況：① 80例輸卵管、卵巢與周圍組織存在黏連者行盆腔黏連松解術，術中鈍性分離或用雙極剪刀電凝分離等松解黏連，盡量恢復子宮、輸卵管、卵巢形態及各臟器正常的解剖位置；②58例術中探查發現輸卵管傘端閉鎖、輸卵管傘端被纖維組織包裹及輸卵管積水者，在美蘭通液后行輸卵管傘端成形術及造口術，對術中發現輸卵管傘內翻者用輸卵管抓鉗深入輸卵管傘端管腔鉗夾輸卵管黏膜并使其外翻，并將其漿膜緣以電凝固定，在手術結束前常規行子宮輸卵管通液術，如美蘭液流出，提示管腔通暢；③所有80例患者術畢時常規于盆腔內留置低分子右旋糖酐液、異丙嗪及抗生素，防止術后黏連。術后3 d所有患者予口服抗生素及微波等物理治療。

三、盆腔黏連分級標準

按腹腔鏡術中所見，將盆腔黏連分為4級：①輕度，指輸卵管傘端不完全閉鎖或與卵巢、子宮膜性黏連，分離黏連后輸卵管柔軟，傘部外觀正常；②中度，指單側輸卵管積水，管徑小于2.5 cm，質地柔軟，對側輸卵管正?；蝠みB，盆腔有膜性黏連覆蓋子宮、輸卵管、卵巢面積<1∕2；③重度，指雙側輸卵管積水，管徑<2.5 cm，管壁質地尚柔軟，子宮、輸卵管、卵巢之間膜性或纖維結締組織黏連，面積≥1∕2；④極重度，指雙側輸卵管積水，管徑≥2.5 cm，或管壁僵硬增厚，子宮與輸卵管之間致密黏連[3]。

四、觀察內容

所有患者均于術后1個月，月經干凈后3～7 d進行子宮輸卵管碘油造影，評價輸卵管通暢情況，并追蹤患者術后宮內自然妊娠情況，以此評價腹腔鏡手術療效。此外，觀察腹腔鏡術中及術后并發癥的發生情況，包括術中血管(腹壁血管、腹膜后血管)損傷情況、術中臟器(膀胱、輸尿管、腸管)損傷情況、術中皮下氣腫及氣體栓塞的發生情況，術后感染、出血、切口疝的發生情況。

五、統計學處理

結 果

一、4組盆腔黏連性不孕癥患者一般情況的比較

腹腔鏡下，80例患者均存在不同程度的盆腔黏連，其中輕度黏連22例，中度黏連22例，重度黏連21例，極重度黏連15例。4組患者的年齡、人工流產史、異位妊娠史及盆腔手術史等方面比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。80例患者均在腹腔鏡下完成手術，無1例中轉開腹，4組患者腹腔鏡術中均無發生血管損傷、臟器損傷、皮下氣腫、氣體栓塞，術后發生感染、出血、切口疝等并發癥。

表1 腹腔鏡手術前4組患者的一般資料比較

二、腹腔鏡手術前、后4組盆腔黏連性不孕癥患者子宮輸卵管碘油造影結果比較

腹腔鏡手術后1個月，不同程度盆腔黏連性不孕癥患者的輸卵管通暢情況均比術前明顯改善(P<0.05或0.01)均有統計學意義，具體情況見下表2。說明腹腔鏡手術能顯著改善輸卵管通暢情況。

表2 腹腔鏡手術前、后各組盆腔黏連患者子宮輸卵管碘油造影結果比較 例(%)

三、腹腔鏡手術后4組盆腔黏連性不孕癥患者的宮內自然妊娠情況比較

經腹腔鏡手術治療后，輕度黏連組、中度黏連組、重度黏連組、極重度黏連組宮內自然妊娠分別有14例(64%)、13例(59%)、7例(33%)、3例(20%)，4組宮內自然妊娠率比較差異有統計學意義(χ2=9.702，P<0.05)，其中輕至中度盆腔黏連患者的宮內自然妊娠率(61%，27/44)高于極重度黏連組(28%，10/36)，χ2=8.983、P=0.003。宮內自然妊娠的37例中，在術后6個月內、術后7～12個月、術后1年的宮內自然妊娠例數分別為24例(65%)、12例(32%)、1例(3%)，患者最快于術后3個月妊娠，最長于術后16個月。

討 論

盆腔炎性疾病是婦科常見病、多發病，具有反復發作、遷延難愈的特點，如不及時有效治療，可引起盆腔黏連性不孕癥，主要表現為盆腔出現不同程度的黏連及輸卵管扭曲變形、黏膜層破壞、輸卵管管腔狹窄或阻塞積水，甚至傘端黏連或閉鎖，這是育齡女性不孕癥的主要原因[4]。盆腔黏連性不孕癥的臨床表現不典型，多數患者因癥狀輕微或無明顯癥狀而未得到有效治療[1]。因此，研究如何盡早診斷盆腔黏連性不孕癥，并進行相應的治療，具有重要的臨床意義。目前針對盆腔黏連性不孕癥的治療方法主要有藥物治療、物理治療、手術治療等，但對于盆腔黏連性不孕癥的藥物治療尚未有明確的診治規范[5-6]。

手術治療則包括診斷性腹腔鏡檢查以及術中發現的病變部位(如輸卵管阻塞、輸卵管增粗、輸卵管卵巢黏連、輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫、盆腔結締組織炎)的相應手術治療。對于盆、腹腔黏連嚴重者，可進行黏連松解術，以消除盆腔內病變，緩解盆腔疼痛癥狀、提升生育能力[7]。對迫切希望生育的輸卵管卵巢囊腫，輸卵管積水的年輕患者，如單側或雙側輸卵管均不通，根據情況可做輸卵管復通術、輸卵管傘端成形或造口術。筆者在實踐中發現，盆腔黏連性不孕癥進行腹腔鏡手術所需器械簡單，操作方便、利于掌握。腹腔鏡具有良好的照明，圖像清晰，術野顯示清楚，利于分離炎性黏連，術中進行輸卵管通液效果確切，其診斷不孕癥比傳統方法(如超聲、子宮輸卵管造影)更直觀、更準確、更具優越性。在腹腔鏡檢查的同時可以進行手術治療。本研究中，筆者針對患者盆腔內不同病變進行相應的治療，術中盡量解除輸卵管梗阻，并進行預防黏連的相關處理，取得了較為滿意的臨床療效。其中輕度黏連與中度黏連患者梗阻解除比較理想，術后輸卵管通暢率均達100%，重度及極重度黏連患者術后輸卵管通暢率也比術前明顯改善。術后隨訪患者的自然妊娠情況，發現輕至中度患者術后自然妊娠率明顯高于重至極重度患者，而超過60%的患者在術后半年內自然妊娠，提示臨床上對懷疑盆腔黏連性不孕癥患者在腹腔鏡手術治療后，應在醫師指導下積極備孕，以免延誤懷孕時機。

綜上所述，腹腔鏡手術是治療輕至中度盆腔黏連性不孕癥所致不孕癥的一種微創、高效的治療手段，值得臨床上進一步完善和推廣。

[1] 廖秦平. 重視盆腔炎性疾病的診斷及規范化治療. 中國實用婦科與產科雜志, 2008, 24: 249-250.

[2] 謝幸, 茍文麗. 婦產科學. 8版. 北京: 人民衛生出版社, 2013：258-264.

[3] 曹澤毅. 中華婦產科學. 2版. 北京: 人民衛生出版社, 2004. 1369.

[4] 陳玉清，姚書忠，江紅葉，等. 女性不孕癥合并盆腔粘連腹腔鏡診治臨床分析. 中國婦產科臨床雜志，2008，9：184-186.

[5] 劉朝暉，廖秦平. 盆腔炎性疾病致病微生物及治療方案研究. 實用婦產科雜志，2010，26：522-524.

[6] 米蘭，劉朝暉. 盆腔炎性疾病后遺癥. 實用婦產科學雜志，2013，10：731-733.

[7] 張龍月，李靜，杜明幀，等. 腹腔鏡治療輸卵管阻塞伴盆腔粘連性不孕癥112例臨床分析. 中國婦幼保健，2011，26：5639-5640.