雙導絲插管術在ERCP膽管插管困難患者中的應用

王福泉 何正在 徐唐麗 付茁 何文定 王作典 劉簡英

內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)能夠順利完成的基礎是膽管或胰管的選擇性插管，隨著手法的改良和器械的發展，ERCP的成功率在不斷提升，但仍然存在一些插管造影困難的患者。ERCP術中用常規導絲輔助拉式切開刀插管法進行膽總管插管，導絲反復進入胰管3 次以上，而未能成功進入膽總管，對于這種導絲、導管或切開刀無法進入膽管情況稱為選擇性膽管插管困難(DSBC)[1]。目前一般將10～30 min傳統插管失敗或導絲反復進入胰管3 次以上定義為 DSBC[2]。我們對70例ERCP術中DSBC患者分別行雙導絲插管術和常規插管術，觀察雙導絲插管術插管的有效性和相關并發癥，現將結果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2009年8月至2013年4月832例ERCP患者，其中70例DSBC患者中雙導絲插管組34例，常規組36例。70例DSBC患者中男41例，女29例，年齡36～83歲，中位年齡51.5歲；術身疾病膽總管結石41例，膽管癌9例，膽管炎及其他良性狹窄等20例。雙導絲插管組34例DSBC患者中膽總管結石22例(64.7%)，膽管癌4例(11.8%)，膽管炎及其他良性狹窄等8例(23.5%)；常規組36例DSBC患者中膽總管結石20例(55.6%)，膽管癌5例(13.9%)，膽管炎及其他良性狹窄等11例(30.6%)，兩組本身疾病組成比較差異無統計學意義(χ2=0.623，P>0.05)。

二、器械設備

所用的內鏡為Olympus JF-240十二指腸鏡，各種ERCP治療配件：切開刀為Olympus公司的聰明刀，導絲為Boston公司0.035寸黃斑馬導絲等，電流發生器為Olympus PSD-20高頻電發生器。

三、手術方法

雙導絲插管術具體方法如下：導絲插入胰管后，將導絲留置于胰管內，切開刀退出后經組織病理活組織檢查(活檢)孔重新插入，接近乳頭后松開抬鉗器將留置的導絲輕輕向前送，將乳頭固定，同時將膽管和胰管間的隔膜向胰管側牽拉，使膽管和胰管開口稍分離，以利切開刀在胰管左上方11點方向尋找膽管開口，同樣在導絲的輔助下進行膽管深插管，插管成功后繼續完成膽管括約肌切開及相應的治療。常規組患者繼續以常規方法行膽管插管術，具體為采用導絲輔助拉式切開刀插管法，插管成功后行膽管括約肌切開，然后進行相應的治療。

ERCP術后胰腺炎(PEP)的診斷需符合以下至少2項：持續類似胰腺炎發作的中上腹疼痛；血清淀粉酶和(或)脂肪酶高于正常值的3倍以上；符合胰腺炎診斷的影像學依據(CT或MRI)[3]。

四、統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件，計數資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、雙導絲插管組與常規組膽管插管成功率比較

雙導絲插管組34例DSBC患者應用雙導絲插管術32例患者膽管插管成功，成功率達到了94.1%；常規組36例DSBC患者中11例膽管插管成功，成功率為30.6%，兩組插管成功率比較差異有統計學意義(χ2=29.816，P<0.05)。

二、雙導絲插管組與常規組膽管插管并發癥發生率比較

雙導絲插管組與常規組分別有3例(8.8%)、10例(27.8%)發生并發癥，分別為高淀粉酶血癥2例(5.9%)及6例(16.7%)，輕度胰腺炎1例(2.9%)及4例(11.1%)，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義(χ2=4.154，P<0.05)。經一般補液或應用生長抑素治療后淀粉酶均很快降至正常。兩組DSBC病例中均有個別患者術后一過性腹脹、腹痛與術中乳頭黏膜少量滲血等情況出現，因癥狀輕微并可自行緩解，未進行對比統計。兩組中無嚴重感染、大出血、穿孔等嚴重并發癥發生。

圖1 1例ERCP術患者雙導絲插管內鏡及X線圖

討 論

約5%～10%的ERCP患者選擇性插管失敗[4]。對于ERCP選擇性膽管插管失敗的患者可以采用乳頭括約肌預切開法或雙導絲插管技術達到膽管深插管的目的。常用的預切開方法是針狀刀乳頭預切開，但是需要經驗豐富的內鏡醫師才能順利完成，而且并發癥發生率也高于標準插管技術。乳頭預切開術技術在1980年首先報道，劉楓等[5]回顧性分析了30例采用胰管括約肌預切開方法治療的膽道插管困難患者的資料，首次ERCP膽管深插管成功率為93.3%,2次ERCP插管成功率96.7%,術后并發胰腺炎的發生率6.7%。Catalano等[6]報道的針狀刀預切開后的胰腺炎發生率17.7%。乳頭預切開術除了胰腺炎，還有出血、穿孔等并發癥的可能，故限制了該技術在DSBC中的應用。Dumonceau等于1998年觀察到活檢孔道可同時插入一根導絲和一根造影導管，后報道了1例BillrothⅠ式術后患者應用雙導絲插管術成功行膽管內插管，從而完成十二指腸乳頭切開術(EST)，并提出偏位的乳頭采用雙導絲插管術能提高膽管造影的成功率。本研究中34例DSBC患者行雙導絲插管術膽管插管的成功32例，成功率達到了94.1%，與Yoo等[7]的結果(91.2%)及陳勇等[8]的結果(96.0%)相似。而常規組36例DSBC最后有11例患者膽管插管成功，成功率為30.6%，兩組成功率比較差異有統計學意義(P<0.05)。我們認為雙導絲插管術對于DSBC的優點在于：①固定乳頭；②上提膽道，使胰管和共同通道直線化；③避免了胰管反復顯影，減少插管和反復注射對胰管的刺激和損傷；④作為膽管開口位置的引導，使導絲或切開刀直接對準膽道開口。缺點是多用了一根導絲，增加醫療費用。因此DSBC患者應用雙導絲插管術膽管插管是行之有效的，可提高DSBC患者插管成功率。

PEP文獻報道其發生率為2%～14%。雙導絲插管組34例DSBC患者應用雙導絲插管術后高淀粉酶血癥和胰腺炎的發生率為8.8%，且經保守治療后淀粉酶降至正常，常規組36例DSBC患者高淀粉酶血癥和PEP的發生率為27.8%，兩組并發癥比較差異有統計學意義(P<0.05)。雙導絲插管組并發癥發生率比常規組低的主要原因是避免胰管反復顯影、減少插管時對胰管的刺激和損傷，可見DSBC應用雙導絲插管術插管成功可降低高淀粉酶血癥和PEP發生。兩組中未出現嚴重感染、大出血、穿孔等嚴重并發癥，但個別患者仍有一過性腹痛與術中乳頭黏膜少量滲血等情況出現，值得注意和加強防范。

總之，在行治療性ERCP時，可應用雙導絲插管術提高膽管插管成功率，同時避免了胰管反復顯影，減少插管和反復注射對胰管的刺激和損傷，降低DSBC患者高淀粉酶血癥和PEP的發生，值得在臨床推廣應用。

[1] Deng DH, Zuo HM, Wang JF, et al. New precut sphincterotomy for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in difficult biliary duct cannulation. World J Gastroenterol, 2007,13:4385-4390.

[2] 陳鳳媛,陳世耀. 內鏡逆行胰膽管造影術中選擇性膽管插管困難的循證處理. 中國循證醫學雜志 2010,10:1345-1349.

[3] 張文杰,陶怡菁,全志偉.ERCP術后胰腺炎術后胰腺炎預防.中華消化內鏡雜志，2010，2:670-672.

[4] Shao LM, Chen QY, Chen MY, et al. Nitroglycerin in the preventionof post-ERCP pancreatitis:a meta-analysis.Dig Dis Sci，2010，55:1-7.

[5] 劉楓,李兆申,時昭紅,等.經胰管乳頭括約肌預切開術在困難膽道插管中的臨床應用.中華消化內鏡雜志，2007，24：177-179.

[6] Catalano MF, Linder JD, Geenen JE. Endoscopic transpancreatic papillary septotomy for inaccessible obstructed bile ducts:Comparisowith standard pre-cut papillotomy. Gastrointest Endosc，2004，60:557-561.

[7] Yoo YW, Cha SW,Lee WC，et al. Double guidewire technique vs transpancreatic precut sphincterotomy in difficult biliary cannulation.World J Gastroenterol，2013，19:108-114.

[8] 陳勇,鄭曉玲.改良雙導絲技術在選擇性膽管插管困難病例中的應用.中華消化內鏡雜志，2013，30：692-693.