經臍內鏡下胸交感神經節切斷術一例

代尊強 袁耒 盧兆桐 鄒志強 史巖

經自然腔道內鏡手術(NOTES)是指在食道、胃、結腸、陰道等自然腔道造口代替皮膚切口，并用內窺鏡通過造口部位進入胸腔或腹腔進行操作的手術，臍是胚胎時期的自然孔道，故經臍手術也屬于NOTES范疇[1]。NOTES已成為具有不斷發展趨勢的微創外科手術的一部分，并已在多個不同的領域逐步使用。手汗癥是一種先天性疾患，目前病因尚不清楚，可能是與交感神經功能紊亂有關。目前對于手汗癥還沒有有效的藥物或局部治療手段。以前最理想方法是胸腔鏡輔助下胸交感神經切斷術，隨著自然孔道手術概念的出現，2013年陳煒生等人在豬模型上進行經臍內鏡下胸交感神經節切斷可行性和安全性的研究，證實了在豬模型中經臍內鏡下胸交感神經切斷安全、有效，并將這一技術應用于胸外科臨床領域[2]。我院于2013年10月21日成功完成1例全身麻醉下經臍胃鏡雙側胸交感神經切斷手術，患者愈后良好，現報告如下。

病例資料

一、病 史

患者男，23歲，于13年前無明顯誘因出現雙手掌潮濕、多汗(見圖1)，伴腳掌、腋下潮濕，于睡眠或安靜狀態下癥狀減輕，于活動、心情激動時加重，汗呈滴珠樣。入院各項檢查無異常，確診為重度手汗癥。

二、手術過程

排除患者有手術禁忌證后擇期于2013年10月21日行雙側胸交感神經切斷術(患者及家屬對該手術知情同意)。手術過程如下，行全身麻醉，于麻醉誘導后插雙腔氣管插管，取平臥位，常規術野消毒鋪巾，選臍下壁作0.5 cm橫行切口，游離皮下組織至腹膜腔，放入直徑約5 mm Trocar，接二氧化碳氣源(壓力5 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa，流量3 L/min)形成氣腹。更換體位至頭高腳低傾斜30°臥位，置入腹腔鏡觀察腹腔內無黏連，沿右腋前線找到膈肌無血管區并于體表作標記。取出腹腔鏡，再沿Trocar置入引導絲，隨后沿導絲更換特制長管Trocar，置入內徑5 mm胃鏡，于胃鏡引導下置入帶電極的穿刺針，于先前標記部位對應的膈肌上燒灼出5 mm孔道至胸腔。在內鏡下于脊柱右側肋骨小頭表面找到胸交感神經鏈，用帶電極活檢鉗于T3水平燒灼切斷(見圖2)，之后脹肺排出胸腔內氣體。同理處理左側胸交感神經鏈。切斷胸交感神經鏈后患者雙手皮膚溫度均上升2℃左右。術后只常規縫合臍下切口。術程順利，手術時間40 min，患者術中出血極少。

圖1 本例重度多汗癥患者雙手外觀圖 圖2 術中切斷胸交感神經鏈圖

三、手術療效

術后第2日行X線胸片檢查，提示右側胸腔有少量氣體，行胸腔穿刺抽氣后復查雙肺復張良好。術后患者雙手干燥，背部輕度代償性出汗，腋下及雙腳出汗情況較前明顯好轉。患者于第5日拆除臍部線結，第7日順利出院。術后隨訪5個月，患者雙手掌干燥，無胸痛及臍周痛，無慢性疼痛、麻木和感覺障礙，情況良好。

討 論

治療手汗癥的方法比較多，主要分為保守的藥物治療和有創的手術治療。藥物治療只能暫時緩解癥狀。手術治療是最有效和公認的首選治療方法[3]。

傳統的治療手汗癥的手術為雙側胸腔鏡交感神經切除術，近期Yang等[4]報道，從一個單邊切口通過前縱隔胸膜行雙側胸交感神經切除術是一種有效、可行、安全、美觀的微創手術。Lin等[5]報道采用腋下隱蔽單一切口內鏡下胸交感神經切除術治療手汗癥療效尚可。雖然通過單一切口的胸腔鏡治療引起的術后疼痛程度較小，也能縮短了手術操作和恢復術后時間，但有報道示胸腔鏡治療術后31.4%患者出現慢性并發癥，如慢性疼痛、麻木和感覺障礙[6-10]。這些慢性并發癥發生的主要原因是套管進入胸腔時經胸壁造孔損傷了肋間神經。

相較于上述胸腔鏡手術，經NOTES具有一定的優勢，臍部是腹壁最薄弱的部位，經臍穿刺不僅能減少腹壁的損傷，而且能減輕手術傷口的疼痛。手術無需于胸壁造孔，避免了損傷肋間神經及造成胸部術后疼痛，而且胸壁無手術瘢痕，手術后恢復快、并發癥少。該手術方式同樣也有一些不足，例如會出現代償性出汗(手術后其它術前沒有觀察到的身體部位出汗增加)，這是所有手術治療手汗癥最常見的并發癥，其發生機制尚未明確。本例術后同樣出現了輕度的背部代償性的出汗，如何預防和克服這一手術并發癥仍需進一步的研究。另外，該術式在操作上也存在一定難度：在手術中我們使用5 mm胃鏡，雖然胃鏡具有兩個彎曲點，可允許于不同角度進行調整，但是胃鏡屬于軟鏡，沒有支撐點，且在胸、腹腔內操作不同于在胃或十二指腸內，靈活操作及固定均比較困難，需要術者熟練掌握操作技巧；對于胸、腹部有重度黏連的患者手術難度更大；手術路徑長。本術式于近年才被提出，由于時間問題，其優缺點及注意問題尚缺乏多樣本的前瞻性對照研究證實，這些均需要積累經驗、行多方交流以進一步探索。

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