Gd-EOB-DTPA對Gd-DTPA延遲期等高信號小肝癌的診斷價值

張濤，陸健，梁宏偉，張學琴，繆小芬，姜吉鋒，丁丁，楊雪飛

·腹部影像學·

Gd-EOB-DTPA對Gd-DTPA延遲期等高信號小肝癌的診斷價值

張濤，陸健，梁宏偉，張學琴，繆小芬，姜吉鋒，丁丁，楊雪飛

目的探討肝臟特異性對比劑Gd-EOB-DTPA對Gd-DTPA延遲期呈等或高信號小肝癌的診斷價值。方法回顧性分析33例肝硬化小肝癌患者(41例病灶)在Gd-DTPA及Gd-EOB-DTPA常規平掃及動態增強各期的表現，重點觀察病灶在Gd-EOB-DTPA肝膽期的表現。結果41個小肝癌病灶中7個于Gd-DTPA延遲期呈等或高信號，其中6個在Gd-EOB-DTPA增強掃描肝膽期表現為低信號，1個表現為稍高信號；其余34個小肝癌病灶在Gd-DTPA和Gd-EOB-DTPA增強掃描中均表現為“速升速降”型強化方式。結論Gd-EOB-DTPA動態增強聯合肝膽期掃描能夠為在Gd-DTPA延遲期呈等或高信號小肝癌的定性診斷提供更多信息，提高不典型小肝癌的檢出率。

肝腫瘤；肝硬化；磁共振成像

肝細胞肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，肝癌尤其是進展期肝癌愈后差，在癌癥中的病死率已上升到第二位。早期發現及診斷是提高肝細胞肝癌患者生存率的重要途徑。目前，超聲檢查、CT和MRI是肝硬化患者隨訪和早期發現肝細胞肝癌最常用的檢查方法，其中，MRI多期動態增強掃描在肝硬化背景小肝癌的早期檢出和定性診斷方面發揮重要作用[1]。國外研究表明，肝臟特異性對比劑釓塞酸二納(gadolinium ethoxybenzyl diethylene triamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA，商品名：普美顯)動態增強掃描對小肝癌的診斷效能要優于多排螺旋CT動態增強掃描[2-4]。而關于Gd-EOB-DTPA與常規MR對比劑Gd-DTPA對小肝癌診斷的對比研究報道不多。本文回顧性分析33例小肝癌患者(41個病灶)的Gd-DTPA動態增強及Gd-EOB-DTPA動態增強表現，旨在探討Gd-EOB-DTPA肝膽期對不典型小肝癌的診斷價值。

材料與方法

1.臨床資料

病例納入標準：①肝硬化患者，超聲檢查或CT提示肝占位；②患者于7天內分別行Gd-DTPA及Gd-EOB-DTPA動態增強檢查；③檢查前未接受肝臟手術或介入治療；④病灶證實為小肝癌。采用中國肝癌病理協作小組對小肝癌的定義，即單個癌結節最大直徑≤3 cm，多個癌結節數目不超過2個且最大徑之和≤3 cm。

病例資料：自2011年10月-2012年10月，共33例患者納入本組研究，其中男13例，女20例，年齡42～75歲，平均(51.20±7.06)歲，中位年齡53歲。兩次MRI增強檢查間隔時間為2～7 d，共發現病灶41個，病灶最大徑1.2～3.0 cm；其中21例患者經手術切除病理證實，7例患者通過介入治療中腫瘤的染色和碘油沉積證實，5例患者通過典型的臨床及影像學表現證實。

2.檢查方法

MRI對比劑及注射方法：①Gd-EOB-DTPA(Primovist，BayerseheringPharma，Berlin，Germany)是由德國拜耳醫藥公司生產，10ml預裝注射器。經外周肘靜脈團注Gd-EOB-DTPA，劑量為0.1 ml/kg，注射流率為1.0～1.5 ml/s，注射后立即用20 ml生理鹽水以2 ml/s流率沖洗導管。②Gd-DTPA制劑規格為15 ml/瓶，注射劑量0.2 ml/kg，注射流率為2.0～2.5 ml/s，注射后立即用20 ml生理鹽水以2 ml/s流率沖洗導管。

MRI掃描采用GE 1.5T HDe磁共振掃描儀。掃描序列和參數：軸面呼吸觸發FSE T2WI+FS序列，TR 2～3個呼吸周期，TE (80±10) ms，層厚6 mm，層間距1.5 mm，視野40 cm×30 cm，矩陣320×224，激勵次數2；單次激發SE-EPI DWI，TR 5000 ms，TE 75.40 ms，層厚6 mm，層間距1.5 mm，視野40 cm×40 cm，矩陣128×128，激勵次數8；FSPGR T1WI同反相位成像，TR 120～250 ms，TE 2.25/4.5 ms，層厚6 mm，層間距1.5 mm，視野40 cm×36 cm，矩陣256×170，激勵次數1；肝臟容積加速采集(liver acquisition volume acceleration，LAVA)三維動態增強掃描，動脈期18～22 s，門脈期60 s，平衡期3 min，TR 5.14 ms，TE 2.30 ms，層厚5 mm，層間距-2.50 mm，視野40 cm×36 cm，矩陣288×192，15～18 s完成單期全肝掃描。Gd-EOB-DTPA肝膽期為注射對比劑后20 min后完成全肝掃描。

圖1 肝尾狀葉小肝癌。a) T2WI示病灶呈高信號(箭)；b) DWI示病灶呈高信號(箭)；c) T1抑脂序列示病灶呈低信號(箭)，境界欠清；d) Gd-DTPA動脈期示病灶強化不明顯(箭)，顯示不清；e) Gd-DTPA門靜脈期示病灶呈稍高信號(箭)，境界不清；f) Gd-DTPA延遲期示病灶呈略低信號(箭)，境界不清；g) Gd-EOB-DTPA肝膽期示病灶呈明顯低信號(箭)，病灶境界顯示清楚；h) 病理圖示腫瘤組織呈團塊狀浸潤性生長，分化較差(×200，HE)。

3.圖像分析

由2位有經驗的影像科醫師在PACS工作站共同閱片，對診斷達成共識，測量病灶的大小，記錄病灶的數目，觀察病灶在Gd-DTPA及Gd-EOB-DTPA平掃及增強各期(T2WI、DWI、IN-PHASE、OUT-PHASE、LAVA平掃、動脈期、門脈期、延遲期及Gd-EOB-DTPA肝膽期)上的信號變化。

結果

41個小肝癌病灶中40個在T2WI上呈等或高信號，41個病灶在DWI上均呈等或高信號，34個病灶在Gd-DTPA平掃和動態增強上表現典型，強化方式呈“速升速降”型，即在延遲3 min后表現為低信號。應用Gd-DTPA增強掃描結合MRI平掃，82.9%(34/41)的小肝細胞癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)灶表現典型，7個病灶在Gd-DTPA延遲3 min后呈等或高信號，17.1%(7/41)的SHCC灶影像表現不典型；采用Gd-EOB-DTPA增強掃描后其中40個病灶在肝膽期呈明顯低信號(圖1、2)，結合動態增強掃描，97.5%(40/41)的SHCC灶表現典型，1個病灶在Gd-EOB-DTPA肝膽期呈稍高信號(表1)，僅2.5%(1/41)的SHCC灶表現不典型。

討論

眾所周知，典型的小肝癌T2WI及DWI呈相對高信號，動態增強掃描動脈期呈高信號，門脈期呈等或低信號，延遲期呈低信號，呈“速升速降”的強化方式[5]。少部分小肝癌延遲期呈等或高信號，原因為：①病灶由肝動脈與門靜脈雙重供血，血供豐富或腫瘤細胞外間隙大，對比劑滯留時間較長，病灶可持續強化；②血管擴張型肝癌因有異常豐富的血管，門靜脈期和延遲期持續強化；③肝硬化患者血液循環較慢，致門脈期及延遲期時肝動脈內對比劑含量仍然較高，病灶呈高信號；④掃描時間及技術因素導致病灶延遲期呈高信號。以上不典型表現給小肝癌的診斷帶來一定困難。在肝硬化背景上，這種不典型的小肝癌要與不典型增生結節及其他富血供腫瘤相鑒別。

圖2 肝Ⅶ段小肝癌。a) T2WI示病灶呈高信號(箭)，境界清楚；b) DWI示病灶呈明顯高信號(箭)；c) T1抑脂序列示病灶呈低信號(箭)；d) Gd-DTPA動脈期示病灶明顯強化(箭)；e) Gd-DTPA門靜脈期示病灶呈高信號(箭)；f) Gd-DTPA延遲期示病灶持續強化(箭)，境界較清；g) Gd-EOB-DTPA肝膽期示病灶呈明顯低信號(箭)，境界清楚；h) 病理圖示腫瘤組織呈假腺樣、浸索狀浸潤性生長，分化中等(×200，HE)。

表1 41個小肝癌在Gd-DTPA與Gd-EOB-DTPA平掃各序列及動態增強各期的信號變化情況 (例)

隨著肝臟特異性MRI對比劑的不斷開發和應用，使得肝癌尤其是小肝癌的檢查手段日趨豐富。Gd-EOB-DTPA是一種新型特異性肝膽系統MRI對比劑，是gadolinium (Gd)與ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid (EOB-DTPA)的鰲合物，作為雙功能對比劑，它既具有特異性細胞外間隙對比劑的特點，又可被正常肝細胞在肝膽期特異性攝取，故可大大提高肝臟局灶性病變的檢出率，并可為肝臟局灶性病變的定性診斷提供依據。Gd-EOB-DTPA一方面具有與Gd-DTPA類似的特性，即注射后首先分布于細胞外間隙作為非特異性細胞外間隙對比劑并通過腎臟排泄；另一方面，注射一段時間后Gd-EOB-DTPA分子結構中親脂的EOB基使它可與血漿蛋白結合，進而通過細胞膜上的有機陰離子轉運系統被肝細胞選擇性吸收，并將其經膽道系統排泄。因此靜脈注射Gd-EOB-DTPA后主要分布于血管和肝膽系統內。肝臟動態增強可分為動態期和肝膽期。動態期即從注射對比劑開始至注射后的0.5～3.0 min，此期間正常肝實質的強化特點類似于Gd-DTPA，其強化峰值為60～70 s[6]；肝膽期為注射對比劑后20 min這一段時間，對比劑被正常肝細胞吸收，使肝組織呈現高度均一強化，不含正常肝細胞的病灶呈低信號。

本組研究Gd-DTPA動態增強后41個小肝癌中7個病灶在延遲3 min時表現為等或高信號，未能呈現典型肝癌的“速升速降”型強化方式，給診斷帶來一定困難[7]；應用Gd-EOB-DTPA增強掃描肝膽期，其中6個病灶表現為低信號，從而大大提高了對Gd-DTPA延遲期表現為等或高信號的不典型小肝癌的診斷信心，其原因為Gd-EOB-DTPA不僅同Gd-DTPA一樣可進行常規動態增強掃描，在與Gd-DTPA有著同樣病灶檢出與診斷能力的同時還可進一步結合肝膽期掃描所獲得的信息提高對病灶的定性診斷能力。Gd-EOB-DTPA增強后20 min進行肝實質期掃描(肝膽期)時肝臟信號為各期最高[8]，病灶-肝臟對比噪聲比(contrast to noise ratio,CNR)的絕對值也為各期最高，病灶的顯示較其它各期更為清晰，小肝癌病灶幾乎不含正常肝細胞組織，故不吸收Gd-EOB-DTPA，與肝實質之間的信號差異更大，從而提高了病灶的檢出率。

綜上所述，對于Gd-DTPA延遲期表現為等或高信號的不典型小肝癌，Gd-EOB-DTPA肝膽期掃描提高了病灶-肝臟的CNR，明顯提高了對于此類不典型小肝癌病灶的定性診斷信心。Gd-EOB-DTPA動態增強結合肝膽期掃描是不典型小肝癌MRI增強檢查的重要方法之一，特別是對于臨床上高度懷疑肝癌而多排螺旋CT或Gd-DTPA增強檢查病灶表現不典型而不能確診時，可選擇Gd-EOB-DTPA增強作為有效的補充手段，從而提高不典型小肝癌的檢出率和定性診斷的準確率，為患者選擇合理的治療手段提供重要的指導信息。

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(收稿日期：2013-06-03 修回日期：2013-08-29)

《磁共振成像》雜志2014年征訂和征稿啟事

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(磁共振成像編輯部)

ValueofGd-EOB-DTPAhepatobiliaryphasefordiagnosisofsmallhepatocellularcarcinomawithiso/hyper-intensityindelayedphaseofGd-DTPA

ZHANG Tao,LU Jian, LIANG Hong-wei,et al.

Department of Radiology,the Third People's Hospital of Nantong,Jiangsu 226006,P.R.China

Objective:To investigate the value of Gd-EOB-DTPA hepatobiliary phase for diagnosis of small hepatocellular carcinoma (SHCC) with iso/hyper-intensity in delayed phase of Gd-DTPA.MethodsA total of 33 cirrhotic patients with 41 confirmed SHCC were analyzed retrospectively. The manifestations of lesions on conventional native phase and dynamic contrast enhancement of both Gd-DTPA and Gd-EOB-DTPA were observed, especially on hepatobiliary phase of Gd-EOB-DTPA.ResultsOf the 41 SHCC,7 lesions showed iso/hyper-intensity in delayed phase of Gd-DTPA,including 6 lesions showing hypo-intensity in hepatobiliary phase of Gd-EOB-DTPA and one showing slight hyper-intensity.The rest 34 lesions showed "rapid enhancing and rapid washout" in dynamic contrast enhancement with Gd-DTPA and Gd-EOB-DTPA.ConclusionGd-EOB-DTPA dynamic contrast enhancement in combination with hepatobiliary phase can provide more information in the diagnosis of SHCC which showed iso/hyper-intensity in delayed phase of Gd-DTPA,and thus may improve the diagnostic accuracy of atypical SHCC.

Liver neoplasms；Liver cirrhosis; Magnetic resonance imaging

2013-06-27

2013-09-23)

226006 江蘇，南通市第三人民醫院影像科

張濤(1979-)，男，河北唐山人，主治醫師，主要從事腹部影像診斷工作。

R735.7; R445.2

A

1000-0313(2014)05-0545-04