快速康復外科理念在乳腺癌圍術期護理中的應用

涂發妹，楊萍萍，聶林華，嚴瓊玉

（南昌大學第一附屬醫院普外科，南昌 330006）

快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念[1]在近年歐美國家特別歐洲一些國家得到極力推廣。它是指在術前、術中和術后應用各種已被證實有效的方法以減少手術應激及并發癥，加速患者術后康復，其內容包括術前患者教育和強化術后康復。術后康復包括早期下床活動及早期腸內營養，通過快速康復可縮短住院時間，減少術后并發癥，使患者更快康復出院。為了探討FTS理念在乳腺癌圍術期護理中的作用，南昌大學第一附屬醫院將FTS理念引入護理工作中，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月至2013年5月由本院普外科收治的乳腺癌患者。納入標準為患側上臂功能正常且營養良好，排除標準為患者伴有心血管疾病或其他疾病所導致腦功能障礙，或合并糖尿病。共有218例患者入選本研究，均為女性，按護理方法的不同將其分為FTS組和對照組。2組患者在年齡、性別、病情、手術方式等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組采用常規護理。FTS組采用快速康復外科理念，全員宣傳，營造氛圍，取得每個環節的良好配合，熟練掌握快速康復外科的工作流程、各部門的工作標準及服務要求，確保各環節流暢。實行三階段目標式管理由專職護士提供連續性健康教育及康復知識，便于過程控制及質量管理。

1.2.1 術前護理

對照組：常規術前宣教，康復鍛煉為常規三階段功能鍛煉。術前禁食禁水12 h。FTS組：建立醫、護、康一體化快速康復流程，術前由醫師、康復治療師和護士聯合對患者進行康復評定。對于適合手術者由護士進行術前康復教育，告知手術的方式、術前準備的內容及目的、術中可能出現的并發癥、術后患側上肢鍛煉的重要性。練習握拳、手指運動及屈肘。術前6 h禁食，術前3 h可進食碳酸飲料500 mL，以降低因長時間禁食而帶來的低血糖，有利于患者承受手術帶來的各種應激。術前常規測量患側腕關節上5 cm、肘關節上下各5 cm、肩峰5 cm四部位的周長，并測量患側上肢上舉的高度及肩關節外旋的角度。

1.2.2 術中護理

對照組：術中常規補液2 500 mL左右，術中全身麻醉，常規不監測體溫。FTS組補液量控制在1 000 mL左右，并保持補液溫度接近體溫，注意保暖，調節手術室溫度，每小時監測體溫，及時調整保溫措施。

1.2.3 術后護理措施及康復指導

對照組：術后常規護理，患者功能鍛煉依照基本康復鍛煉進行。FTS組：麻醉術后清醒即可進水，無惡心、嘔吐者可進少量流質飲食。術后24 h內拔除尿管。無頭暈癥狀者適當抬高床頭。留置靜脈止痛泵24 h，清醒后即可指導患側功能鍛煉，由經過康復培訓的護士對患者進行康復訓練，活動強度不受限制，根據自身情況活動肢體，每天逐漸增加活動量，以無勞累為宜。術中留置膠管無特殊情況下72 h內拔除。

1.3 觀察項目

術后觀察2組患者發生患側上肢水腫、皮下積液并發癥情況。比較2組患者患側上肢瘢痕攣縮、肩關節運動障礙并發癥的發生情況。

患側上肢水腫的評估。測量腕關節上5 cm、肘關節上下各5 cm、肩峰下5 cm四部位的周長。輕度：有自覺癥狀，測量各周長比術前少于3 cm；中度：患肢明顯腫脹、有疼痛感，測量各周長比術前大于3～5 cm。重度：患肢明顯腫脹、發硬，皮膚顏色發紅，測量各周長比術前大于 5 cm[2]。

肩關節運動功能障礙程度評估。輕度：上肢外展角度、上舉高度相當于術前的90%，手背后伸可觸T13，且肌力達4級以上。中度：上肢外展角度、上舉高度相當于術前的80%～＜90%，手背后伸可觸及L6以上T12以下，且肌力達3級以上。中重度：上肢外展角度、上舉高度相當于術前的50%～＜80%，肘關節不能伸直，前臂與上臂夾角120°；肌力2級，手背后伸可觸及骶尾部。重度：上肢外展角度、上舉高度相當于術前的50°以下；肘關節不能伸直，前臂與上臂夾角在120°以下；肌力1級，手背后伸可觸及骶尾部[2]。

1.4 統計學方法

應用SPSS16.0軟件進行數據處理，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

FTS組與對照組皮下積液和皮瓣壞死的發生率差異無統計學意義（P＞0.05），FTS組患側上肢水腫的發生率低于對照組（P＜0.05），術后患肢功能情況優于對照組（P＜0.05）。 見表1—2。

表1 2組并發癥發生情況

表2 2組上肢功能恢復情況

3 討論

FTS最早由丹麥學者 Kehlet等[3]提出，即通過快速通道麻醉、微創技術、最佳鎮痛技術、促進腸功能的恢復及術后早期下床活動、早期進食等多種治療措施的綜合運用，緩解手術應激，促進患者術后胃腸道功能加速恢復，縮短患者住院時間，減少并發癥的發生。FTS理念在胃腸腫瘤圍術期中應用較多，并取得了顯著效果[4－5]。 但 FTS 理念在乳腺疾病中的應用效果還有待進一步驗證。

全世界每年新發乳腺癌病例數穩居女性惡性腫瘤之首，我國近年來的乳腺癌發病率亦逐年上升。由于各地的衛生和濟發展不平衡，乳腺癌診治理念和診治實踐具有較大差異，FTS理念的出現，可以更好地規范乳腺癌的診斷和治療。FTS采取的措施可以概括為以下幾個重要內容：術前患者教育；更好的麻醉、止痛及外科技術以減少手術應激、疼痛及不適反應；強化術后康復治療，包括早期下床活動及早期腸內營養[6]。積極與患者溝通在FTS圍術期中起著極其重要的作用，向患者及家屬介紹術前、術后所采取措施的意義，以取得患者的理解及配合，為FTS理念的實施奠定良好基礎。

乳腺癌根治性手術損傷了患側上臂的淋巴回流通道，而且術后患側肢體制動，有些患者會出現患側上肢的水腫。由于術后創面瘢痕形成、傷口疼痛等因素使患側上肢的功能受到影響，主要表現為患側上肢肩關節的活動范圍減少，如不及時進行康復訓練，將影響患者的生活和工作。本研究采用FTS理念，術前向患者講解疾病的特點，重點強調目前乳腺癌綜合治療效果明顯，預后良好，樹立患者戰勝疾病的信心。術前宣教中闡明手術可能的并發癥，術后康復訓練的重要性，講解康復訓練的具體動作。由經過康復培訓的護士對患者進行早期康復訓練，帶動患者度過情緒低落期，抓住康復的最佳時期，減少周圍組織粘連，減少肩關節周圍肌群萎縮的發生，使患側上肢功能得到及時、充分的恢復。本研究提示。FTS組患者的上肢功能恢復優于對照組（P＜0.05），說明FTS理念應用于乳腺癌圍術期的護理對患側肢體功能的恢復有促進作用。FTS組患者的皮下積液或皮緣壞死的發生率與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），說明FTS理念不會增加皮下積液或皮緣壞死的發生概率。相反，FTS組患側上肢水腫的發生率低于對照組 （P＜0.05），說明FTS理念有利于患肢淋巴及血液回流，減輕水腫。

FTS理念的應用，不僅可縮短患者康復時間，提高臨床效果，而且可以加快患者術后恢復、增強生活信心、提高生活質量、堅定戰勝疾病的勇氣，使患者早日回歸家庭及社會，最大限度地利用了有限的醫療資源。

[1] 汪志偉，李寧，黎介壽.快速康復外科的概念和臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007，27（2）:131.

[2] 李樹玲.乳腺腫瘤學[M].3版.北京：科學技術文獻出版社，2007：578-580.

[3] Kehlet H，Wilmore D W.Fast-track surgery[J].Br J Surg，2005，92（1）:3-4.

[4] 嚴芳，李玲.快速康復外科在胃腸腫瘤手術中的應用[J].中外醫學研究，2011，9（29）：90-91.

[5] 曹春蓮，王云.快速康復外科對胃腸道手術患者圍術期護理的指導意義[J].全科護理，2011，9（6A）：1464-1465.

[6] Kehlet H.Fast-track colorectal surgery[J].Lancet，2008，371（9615）:791-793.