前置胎盤和胎盤前置狀態的MRI診斷價值

姚慶東，許崇永，王小蓉，王營營，張硅，方必東

·腹部影像學·

前置胎盤和胎盤前置狀態的MRI診斷價值

姚慶東，許崇永，王小蓉，王營營，張硅，方必東

目的探討MRI對前置胎盤和胎盤前置狀態及伴發的胎盤植入的診斷價值。方法搜集本院25例前置胎盤和胎盤前置狀態孕婦的臨床及影像學資料，年齡21～43歲，平均(29.4±6.2)歲，孕齡21～38周，平均(32.9±4.0)周，25例均行產前MRI及超聲(US)檢查，以病理或分娩時臨床診斷為金標準，對比分析兩種檢查的診斷價值。結果25例前置胎盤和胎盤前置狀態孕婦中，中央性19例，部分性3例，邊緣性3例，MRI與US分別正確診斷20例、18例，兩者對前置胎盤的診斷及分型差異無統計學意義(P>0.05)。MRI診斷前置胎盤伴發胎盤植入敏感度71.4%，特異度72.7%，陽性預測值76.9%，陰性預測值66.7%；US診斷伴發胎盤植入敏感度66.7%，特異度69.2%，陽性預測值66.7%，陰性預測值69.2%。胎盤植入的MRI表現主要有子宮底蛻膜信號缺失，子宮肌層局部變薄，胎盤與子宮交界面可見結節樣改變，胎盤信號不均勻，在T2WI上胎盤內可見低信號帶，胎盤與膀胱之間組織間隙減小或消失等。結論MRI和US對前置胎盤或前置狀態伴發胎盤植入有重要價值，兩者可相互補充。

前置胎盤；侵入性胎盤；磁共振成像；超聲檢查

DOI前綴：10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.023

前置胎盤(placenta previa,PP)是指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于臀先露部，可分為中央性(又稱完全性)、部分性、邊緣性三類；妊娠中期發現胎盤前置則稱為胎盤前置狀態。前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發癥，也是無痛性陰道流血的常見原因。多年來，超聲一直是婦產科的重要輔助檢查方法；而隨著MRI的不斷發展和應用，其在婦產學科領域顯現出其獨特價值。筆者回顧性分析25例前置胎盤或胎盤前置狀態孕婦的臨床及影像學資料，對比分析MRI與超聲的診斷價值，以提高MRI對診斷前置胎盤及伴隨病變的認識。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2008年1月-2012年2月的25例前置胎盤和胎盤前置狀態(簡稱為前置胎盤)孕婦的臨床及影像學資料，年齡21～43歲，平均(29.4±6.2)歲，孕齡21～38周，平均(32.9±3.95)周；其中初產婦11例，經產婦14例，8例有瘢痕子宮；單胎24例，雙胎1例，頭先露21例(雙胎均為頭先露)，臀先露3例，肩先露1例；2例為試管嬰兒。臨床癥狀：無痛性陰道流血16例，陰道流血伴腹痛3例，產檢發現羊水偏少3例，胎兒宮內生長受限1例，合并妊娠期高血糖2例，妊娠期肝內膽汁淤積癥2例。

2.檢查方法

采用Philips Gyroscan Intera 1.5T MR掃描儀，相控陣體部線圈，取仰臥位掃描。25例均行MRI平掃檢查，包括常規SE T1WI橫軸面和矢狀面掃描(TR 400～600 ms，TE 5～30 ms，層厚3～5 mm，層間距0.5～1.0 mm，矩陣320×192，激勵次數2次)，FSE T2WI(TR 1500～2000 ms，TE 80～150 ms，層厚3～5 mm，層間距0.5～1.0 mm，矩陣288×256，激勵次數2～4次)及STIR(TR 3000～4000 ms，TE 80～150 ms，層厚3～5 mm，層間距0.5～1.0 mm，矩陣288×256，激勵次數2～4次)橫軸面、矢狀面及冠狀面掃描，掃描范圍從子宮底上2 cm至恥骨聯合處，根據病變范圍掃描層數為24～40。超聲(Ultrasound，US)檢查采用Siemens Acuson Squar 512機器，探頭頻率為3.5～5 MHz，取仰臥位檢查，適當充盈膀胱，取恥骨聯合上方正中矢狀切面，其中2例行超聲造影檢查，1例行陰道超聲檢查。

3.診斷標準

前置胎盤以手術病理或臨床綜合診斷(包括臨床病史、癥狀體征、治療與隨訪等)為準，其中胎盤植入診斷標準為胎盤剝離是否困難或胎盤分離后子宮收縮良好情況下出血的控制情況，病理上根據胎盤絨毛膜是否侵入肌層。

4.統計學分析

采用IBM SPSS Statistics 19.0進行統計學分析，運用配對卡方檢驗比較MRI與超聲對前置胎盤的診斷及分型準確性的差異，以P<0.05為差異有統計學意義。比較MR與超聲對胎盤粘連或植入的診斷敏感度和特異度，計算陽性預測值及陰性預測值。

結果

1.MRI與US診斷價值分析結果

25例前置胎盤中，臨床綜合診斷中央性前置胎盤19例，部分性3例，邊緣性3例，MRI及超聲分別正確診斷并分型20例、18例，兩者聯合正確診斷并分型22例。采用配對χ2檢驗比較MRI與超聲對前置胎盤診斷并分型的準確性，兩者對前置胎盤的診斷及分型的差異無統計學意義(χ2=0.50,P=0.687，表1)。

表1 MRI與US對前置胎盤診斷及分型準確性的比較 (例)

25例中，胎盤正常分離11例，臨床及病理綜合診斷胎盤粘連或植入14例，MRI及超聲分別正確診斷10例、9例；MRI診斷敏感度為71.4%，特異度為72.7%，陽性預測值為76.9%，陰性預測值為66.7%；US診斷敏感度為66.7%，特異度為69.2%，陽性預測值為66.7%，陰性預測值為69.2%(表2～3)。

圖1 孕婦，29歲，G7P1，孕25周，中央性前置胎盤伴局部胎盤植入。a)矢狀面T2WI示胎盤完全覆蓋宮頸口(箭)，胎盤前壁與子宮肌層分界不清，局部植入肌層，肌層低信號帶連續性中斷(箭頭)；b)橫軸面T2WI示子宮肌層局部略高信號影(箭)。圖2 孕婦，34歲，G3P1，孕28周，中央性前置胎盤伴局部胎盤粘連植入，矢狀面T2WI STIR示胎盤覆蓋宮頸口(長箭)，胎盤蜷縮呈團狀，其后下壁信號不均(短箭)，與肌層分界不清，前下壁局部低信號(箭頭)。圖3 孕婦，22歲，G1P0，孕39周，前置胎盤伴胎兒臍帶繞頸，冠狀面T2WI示條帶狀低信號影纏繞胎兒頸部(箭)。

表2 MR診斷胎盤粘連或植入的準確性評價 (例)

表3 US診斷胎盤粘連或植入的準確性評價 (例)

2.影像學表現

前置胎盤：在MRI上，妊娠子宮明顯增大，宮內見胎兒，胎盤位于前下壁14例，后下壁11例，胎盤位置在冠狀面及矢狀面圖像上觀察最佳：19例完全性前置胎盤見胎盤全部覆蓋宮頸口(圖1a)，其中10例子宮下段部分較厚，容易判斷與宮頸關系，3例部分性前置胎盤僅見部分胎盤覆蓋宮頸口，3例邊緣性前置胎盤見胎盤到達宮頸內口但未覆蓋宮頸口。

胎盤植入或粘連：11例無粘連或植入，子宮與胎盤分界大致清晰，中間可見連續清晰線樣低信號影；14例有胎盤粘連或植入，與子宮肌層連續性消失(圖1)，分界不清，肌層變薄或模糊，10例胎盤有增厚，3例見小結節影，植入面積較大者2例，于肌層內見T2WI大片狀稍高信號影，1例穿透子宮漿膜面，與膀胱間隙變窄，1例見子宮胎盤呈褶皺樣改變且信號不均,內可見T2WI低信號應(圖2)，3例胎盤內T2WI見條帶樣低信號，走形不規則。

其他伴隨改變：2例合并子宮肌瘤，可見類圓形病灶，邊界清，T1WI和T2WI均呈低信號。5例合并臍帶繞頸，MRI連續層面可見低信號條帶影圍繞頸部(圖3)，T1WI及T2WI上均呈低信號。1例胎兒宮內生長受限，明顯受胎盤擠壓。3例前置胎盤伴發出血，其中1例宮頸口出血，2例于胎盤與子宮間見團狀血腫信號。

討論

前置胎盤病因目前尚不明確，可能與剖宮產及多次分娩、子宮手術、多胎妊娠、吸煙、產婦年齡大等因素密切相關[1]，本組8例有剖宮產史，產婦年齡平均(29.4±6.2)歲，前置胎盤可對母親及胎兒造成不利后果。Bahar等[2]認為，完全性及部分性前置胎盤較其他類型危害更大，而多次剖宮產等因素也使胎盤粘連或植入等概率增加[3]。本組25例中，14例伴發胎盤粘連或植入，因此產前對前置胎盤準確分型、發現并診斷伴發的胎盤植入或粘連等病變對減少母嬰死亡率有重要作用[4]。目前出于對母體及胎兒保護，產前檢查主要是無創且無輻射的MRI和超聲檢查。

MRI與US診斷價值分析：正常胎盤一般位于子宮底前或子宮底后壁，弧帶狀，中間較厚，在MRI上表現為中等信號子宮邊緣的軟組織影，子宮肌層與蛻膜交界面表現為低信號條帶，不同胎齡的胎盤在MRI上形態，位置，結構表現亦有所區別，其中以T2WI顯示較好[5]。前置胎盤可以通過腹部超聲、陰道超聲、MRI等檢查方法診斷，目前關于前置胎盤的輔助檢查選擇意見并不一致，超聲檢查無前置胎盤時，臨床并不能排除。本組資料分析發現，MRI與超聲對前置胎盤診斷及分型并無明顯差異(P>0.05)，這可能與兩者各自特點有關，MRI軟組織分辨力高，成像序列多，視野大，可多方位多角度觀察，而超聲可結合血流情況對胎盤位置進行判斷，鑒于超聲廉價、便捷的特點，仍為診斷前置胎盤首選檢查。當前置胎盤合并胎盤植入時MRI價值如何尚有一定的爭議，Mansour等[6]認為MRI及超聲聯合能提高前置胎盤合并胎盤植入的診斷準確性；而有些研究認為US檢查與MRI檢查都具有較好敏感度及特異度，兩者無明顯差別[7]；Warshak等[8]研究發現對于胎盤植入的高?；颊邞紫冗x用US檢查，對于US不能做出明確結論的，尤其是對于胎盤位置靠后下者宜采用MRI檢查，如此可提高診斷準確性。前置胎盤伴發胎盤植入MRI表現特點：子宮通常明顯增大，胎盤與子宮肌層關系密切，界限模糊不清，植入區域肌層變薄或消失，胎盤植入周邊區可形成褶皺，對植入病灶形成推壓包裹，子宮與胎盤交界面可呈結節樣，若腫塊形成多表現為橢圓形，邊界可光整，通常信號不均勻，動態增強明顯強化，部分可見特征性“花環樣”強化，當合并有出血壞死時，T1WI及T2WI信號多混雜不均。超聲上胎盤植入表現為胎盤后緣子宮肌層低回聲帶的缺失或模糊，子宮漿膜面與膀胱壁間距變小，有時可見向外突出生長包塊，彩色多普勒可見胎盤鑲嵌的腔隙性血流[9]，當胎盤穿透性植入子宮肌層時MRI及US均可見豐富血管叢。本組資料分析結果表明，MRI診斷前置胎盤伴胎盤植入或粘連的診斷準確性評價各項指標優于超聲檢查(表2、3)，表明MRI診斷前置胎盤伴發胎盤植入可能比US更有優勢，這可能與MRI較高的軟組織分辨力有關，能夠清晰顯示胎盤及子宮的結構，不受胎盤位置影響，還可判斷肌層植入程度，MR多平面成像對可疑病灶顯示也具有一定優勢。曹滿瑞等[10]認為T1WI有利于顯示胎盤下血管增多(表現為流空間隙)，T2WI可較好地顯示胎盤植入情況，可能與T2WI較好顯示子宮正常結構并與胎盤植入之處形成對比有關，MRI不同序列對胎盤植入價值對比情況有待進一步研究。本組資料US敏感度和特異性較Warshak等[8]研究結果稍低，可能跟其研究常規使用陰道超聲檢查有關(本組僅1例)，常規使用超聲造影可能提高診斷準確性(本組僅2例)，同時混雜偏倚不能排除；本組MRI結果較Warshak等結果稍低，可能與本研究未使用Gd-DTPA增強有關，后者認為增強可以增加胎盤與子宮肌層對比度，提高診斷準確性，但目前認為對比劑分子可入胎兒血液循環，對于妊娠期婦女是否適合增強掃描仍有較大爭議和分歧。最近Lim等[11]研究發現子宮肌層低信號帶體積大小計算可能改善產前MRI診斷胎盤植入準確性。

在診斷前置胎盤時往往可以發現胎兒或母體其他異常，如胎兒有無發育畸形，母體是否合并子宮或卵巢疾病等。本組合并子宮肌瘤2例，臍帶繞頸5例，胎兒宮內生長受限1例，前置胎盤伴出血3例，包括宮頸口出血1例。當然，本組分析尚存不足之處，如樣本量不大，回顧性分析本身存在某些偏倚等[7]。由于胎盤植入或穿透常需手術治療，而MRI可對植入程度及范圍作出較好診斷，有利于臨床治療。筆者認為在診斷前置胎盤及其伴發病變時MRI和US各具優勢，臨床工作中可結合實際情況兩者互相補充為最佳選擇。

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·書訊·

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ValueofMRIinthediagnosisofplacentaprevia

YAO Qing-dong,XU Chong-yong,WANG Xiao-rong,et al.

Department of Radiology,Wuhan NO.1 Hospital,Hubei 430022,P.R.China

Objective：To assess the value of MRI in the diagnosis of placenta previa as well as accompanying placenta accreta.MethodsThe clinical and imaging materials of 25 pregnant patients with placenta previa were included in this study,the age ranged from 21～43y (mean,29.4±6.2y),the gestational age of the fetuses at the time of MRI ranged from 21～38w (mean,32.9±4.0w).All patients underwent MR and ultrasonography (US)before delivery.Taking pathology and the final clinical diagnosis during delivery as gold standard,the value of these two imaging modalities were compared and analyzed.ResultsAmong the 25 pregnant women with placenta previa,there were central complete type (19 cases),partial type (3 cases)and marginal type (3 cases).MRI and US correctly diagnosed 20 cases and 18 cases respectively,with no significant statistic difference (P>0.05).The sensitivity and specificity of MRI and US for accompanying placenta accreta was 71.4%,66.7% and 72.7%,69.2%,respectively;the negative predictive value (NPV)and positive predictive value (PPV)was 76.9%,66.7% and 66.7%,69.2%,respectively.On MRI,the placenta accreta demonstrated partial loss of deciduum,focal thinness or absence of myometrium,nodular interface between placenta and uterus,heterogeneous signal intensities within placenta,bands of hypo-intensities within placenta on T2WI,loss or diminish of the inter-space between placenta and bladder.ConclusionMRI and US play an important role in the diagnosis of placenta previa and accompanying placenta accreta,they are complementary.

Placenta previa; Placenta accreta; Magnetic resonance imaging; Ultrasonography

430022 武漢，武漢市第一醫院放射科(姚慶東)；325027 浙江，溫州醫科大學附屬第二醫院放射科(許崇永、王小蓉、王營營、張硅、方必東)

姚慶東(1986-)，男，湖南岳陽人，住院醫師，碩士，主要從事腹部CT與MR診斷及研究工作。

許崇永，E-mail:stony693100@sina.com

R445.2; R714.56

A

1000-0313(2014)07-0827-04

2012-09-14

2013-01-15)