高齡食管癌、賁門癌術后并發肺部感染的臨床分析

邱社祥, 朱曙生, 柳蔭江, 陳秋蘭

(南京中醫藥大學附屬醫院泰州市中醫院胸心外科, 江蘇 泰州, 225300)

隨著食管外科技術條件的成熟，年齡已不再是食管癌患者的手術禁區，越來越多的老年患者接受外科手術治療。因老年患者機體的生理功能均有所衰退，代償能力低下，常多合并有呼吸系統疾病，術后更易發生肺部感染、肺不張、肺水腫等肺部并發癥。據報道[1]食管癌術后并發肺部感染發生率為20%～50%, 病死率為10%～40%, 故防治術后肺部感染尤其重要。本文研究分析了本院近年來195例年齡≥60歲食管癌手術患者的臨床資料，并探討術后肺部感染相關因素及預防措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2013年12月本院收治的195例高齡食管癌、賁門癌切除患者，其中男143例，女52例，年齡60～85歲，平均69歲，均經胃鏡病理確診。手術方式采用硬膜外、全身靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，術側單肺通氣或單腔雙肺通氣。其中行經左胸食管癌根治胃食管弓上吻合69例，弓下吻合78例；經左胸食管癌根治、胃食管頸部吻合的患者4例；經右胸食管癌根治、胃食管胸內吻合的患者26例；經右胸腹頸食管癌根治、胃食管頸部吻合的患者18例。術后應用鎮痛泵持續鎮痛。

1.2 方法

將195例食管癌患者的臨床資料采用回顧性調查對比的方法；術后肺部感染診斷標準參照劉建民等[2]作為依據如下：咳嗽、膿痰；發熱、體溫>38 ℃; 肺部濕羅音；白細胞計數12.0×109/L; 胸部X片可見肺部浸潤影或炎性病灶；痰細菌培養陽性。具備以上3項或3項以上條件確診為肺部感染。在對比合并感染組患者的單因素和多因素分析時，作者發現食管癌患者手術后的肺部感染率很高，且與患者術前的年齡，身體營養狀況，是否合并糖尿病以及FEV1/FVC，通氣方式、手術時間、失血量、術中輸血、輸液量、吻合口的高低和喉返神經受損程度以及腸內營養等有密切聯系。將上述外界因素和實踐的差異進行統計學分析。

2 結 果

在195例患者中，術后出現肺部感染54例，發生率27.69%。單因素分析結果顯示，高齡、糖尿病、通氣方式、出現并發癥與發生肺部感染有關(P均<0.05)。見表l。將是否發生肺部感染作為應變量進行賦值(是=1，否=0)，并對上述影響因素(自變量)進行賦值(男=1，女=0；糖尿病是=1，否=0)后，進行逐步Logistic回歸分析，結果發現通氣方式、糖尿病、并發癥、高齡是影響食管癌患者術后肺部感染發生的危險因素。見表2。

表1 食管癌患者術后肺部感染的單因素分析

3 討 論

高齡食管癌患者由于臟器儲備功能低下，多伴有慢性心肺疾病，術后易并發肺部感染，究其原因是多種因素共同作用的結果[3]。其發生的病理基礎主要為肺泡萎陷、肺防御機制削弱、肺組織的順應性降低、肺水腫，并與通氣不良密切相關聯[4]。本研究認為術中通氣方式與術后肺部感染有著密切關系。在雙肺通氣(TLV)條件下行食管癌根治術，手術操作本身對開胸側肺泡的擠壓、摩擦所造成的肺損傷是不可避免，不容忽視。而單肺通氣(OLV)則通過開胸側的肺萎陷，一方面為手術者提供清晰的手術野，同時也減少了手術者對開胸側肺泡的擠壓、摩擦。但是OLV作為一種非生理性通氣方式，其帶來的一系列肺部并發癥；通氣側肺承受了相對較大的潮氣量(VT)。大VT會造成肺泡過度牽拉，導致呼吸機相關肺損傷，不僅會加重術前存在的肺不良基礎病，還會對正常肺組織造成新的損傷。如低氧血癥、肺不張、復張性肺水腫等[5]。肺泡壁的損傷還將激活體內的炎性反應機制[6-7]，產生大量炎性介質，導致炎性細胞的進一步激活炎性介質的釋放，引起連鎖炎性反應[8-9]。據報道[10]OLV期間高潮氣量通氣、高氣道壓及OLV時間是患者術后急性肺損(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發生的高危因素，并且術后一旦發生ALI和ARDS，死亡率很高。與普通內科的肺炎不同，病死率高達10%～40%。有研究[11]認為中小潮氣量的單肺通氣可安全降低患者術后并發癥的發生率。本文肺部感染率高達27.69%，與文獻綜合報道的8.0～25%[12]偏高，考慮本組資料患者均為高齡(年齡≥69)，且大部分患者(70%)是OLV條件下行食管癌根治術至不同程度肺損傷的原因。有待今后進一步研究。

食管癌合并糖尿病患者，尤其是血糖控制不滿意者，更易并發感染。由于糖尿病患者糖化血紅蛋白升高，氧離曲線左移，氧釋放減低，產生低氧血癥，影響了正常氣體交換；另外，低氧血癥可使肺毛細血管床減少，肺表面活性物質降低，通氣/血流比例失調等，更易導致肺部感染[13]。因此，中老年糖尿病患者由于年齡增長及長期高血糖狀態，加之術后免疫功能下降，有利于細菌的生長繁殖，使肺部感染的發生率顯著增加。

老年食管癌患者由于年齡等因素導致的組織退行性變、全身臟器功能衰退，并且老年患者更容易有其他并發癥，有慢性肺部疾病的患者，肺功能檢測FEVl/FVC<70%術后更易發生肺部并發癥[14]，長期吸煙可造成患者肺功能的下降，損害肺的通氣功能和小氣道功能，且小氣道功能損害與吸煙程度呈正比[15]。氣道分泌物增加，肺順應性差，黏膜纖毛運動減弱，加重小氣道痙攣。加之術后切口疼痛，體質虛弱，咳嗽無力，極易造成分泌物集聚，繼發肺部感染或慢性感染的急性發作。因此，術前囑患者戒煙，進行呼吸功能鍛煉，并對肺功能低下老年患者嚴格掌握手術指征對預防術后肺部并發癥的發生具有重要意義。有研究[16]顯示，手術時間過長與食管癌術后并發癥的發生密切相關，手術時間長加重了肺組織及心臟的負擔，增加了心臟的自主神經的刺激，同時麻醉對心血管功能的影響也進一步增加。本研究結果發現，術前合并低蛋白血癥、肺功能差、術中出血量多、輸液量多、手術時間長、吻合平面在主動脈弓上、術中喉返神經損傷等是肺部感染的重要原因。弓上吻合相對于弓下吻合手術時間相對較長，也加重了對肺組織的挫傷；并可能損傷迷走神經支氣管支、肺支[17]，造成了咳嗽反射興奮性的下降，不易排出氣道分泌物，不能有效咳嗽排痰。筆者體會到協助其有效排痰是治療肺部感染的主要措施之一。對手術后不能主動有效咳嗽排痰患者應盡早行經鼻導管氣管內吸痰或使用纖維支氣管鏡吸痰。使呼吸道阻塞得到及早解除，改善通氣。本文未列入因素分析，考慮人為主觀干預因素，影響統計結果。

高齡食管癌患者常常多合并有心肺功能不全，靜脈輸液的耐受性差，輸入過量的液體容易造成水鈉潴留，對正常的淋巴回流產生干擾，引起肺水腫并發肺部感染[18]。由于手術創傷大，術后禁食時間比一般胃腸道手術長，導致腸黏膜屏障功能下降，菌群易位，引起腸源性肺部感染。目前食管癌患者術后腸內營養的優越性已得到確認[19]，早期腸內營養具有重要意義，食物通過刺激腸道，激活腸道神經促胃液素等腸道激素的合成和釋放，調節胃、膽和胰的分泌，有效地促進胃腸道功能的恢復，通過腸內營養可減少靜脈輸液量及補充足夠熱量，而且還可早期拔除胃管，減少咽喉部刺激，利于咳嗽排痰，避免肺部感染的發生。我們采用術中置鼻腸內營養管，早期腸內營養，對預防和治療肺部感染起到重大作用。

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