羅哌卡因在新生兒骶管阻滯的最低有效濃度探討

張玲 劉支娜 高金貴 陳靜 張志敏

·論著·

羅哌卡因在新生兒骶管阻滯的最低有效濃度探討

張玲 劉支娜 高金貴 陳靜 張志敏

目的探討新生兒骶管阻滯的最低有效濃度(MLAC)。方法2-96h新生兒27例，靜脈注射氯胺酮后行骶管阻滯。觀察患兒血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度來確定鎮痛是否有效，采用序貫法測定最低有效濃度。結果羅哌卡因在新生兒骶管阻滯鎮痛的最低有效濃度為0.079%(95%CI，0.065%-0.093%)。結論羅哌卡因在新生兒骶管阻滯鎮痛的最低有效濃度為0.079%。

新生兒；骶管阻滯；羅哌卡因；最低有效濃度

新生兒采用骶管阻滯操作簡單，效果可靠，安全性高，羅哌卡因由于其心血管毒性低，感覺-運動神經阻滯分離明顯，尤其是對新生兒生理影響小且能滿足手術需求，近年來被越來越多的應用于國內外的骶管阻滯中[1,2]。本文通過27例新生兒骶管阻滯的研究，來探討新生兒羅哌卡因骶管阻滯時的最低有效濃度(MLAC)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇患兒27例，其中臍膨出修補術5例，嵌頓疝手術復位6例，腸造瘺術7例，經會陰肛門成形術9例，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡2～96 h，體重2.1～3.8 kg。

1.2 麻醉方法 常規術前阿托品0.02 mg/kg肌內注射。開放外周靜脈，5%葡萄糖氯化鈉按8～10 ml·kg-1·h-1的速度微量泵泵入。2 mg/kg靜脈注射氯胺酮，患兒左側臥位，骶管穿刺注入配置好的羅哌卡因溶液(0.8 ml/kg)。羅哌卡因濃度按序貫法確定[1]：即前一例患兒若有運動阻滯，則下一例患兒接受的藥物濃度降低一個濃度梯度；若無運動阻滯，則升高一個濃度梯度。第一位患者接受的羅哌卡因濃度為0.15%，濃度變化梯度為0.025%?；純盒g中常規面罩吸氧，氧流量2 L/min，電熱毯加溫，維持室溫27℃。并觀察體溫、出血量和末梢循環等，術中維持輸液，出血量大于全身血容量10%的患兒采取等量輸血。麻醉中心率低于120次/min，即用阿托品糾正。

1.3 項目觀察 記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)。并且在切皮1 min內觀察患兒血壓、心率以及患兒對切皮刺激有無肉眼可見的體動反應。記錄患兒在骶管阻滯前后以及手術切皮前的基礎值以及每間隔5 min的BP和HR。如果切皮時及手術過程中患兒循環穩定且沒有體動反應，則認為鎮痛效果良好，下一個病例羅哌卡因濃度減低一個濃度梯度；如果患兒出現體動或循環反應(SAP或HR比手術切皮前基礎值升高超過20%)，則認為鎮痛無效或鎮痛消退。則下一個病例羅哌卡因濃度提高一個濃度梯度；若鎮痛效果可疑，則下一個病例接受原濃度。

2 結果

27例患兒中因2例發生呼吸抑制而改行氣管插管全麻，退出實驗。25例患兒進入本研究，患兒年齡體重差異無顯著意義(P>0.05)?；純瑚竟艽┐糖靶律鷥毫_哌卡因骶管阻滯的最低有效濃度為0.079%(95%CI，0.065%～0.093%)。95%有效濃度為0.101%(95%CI，0.089%～0181%)?；純瑚竟茏铚行Ш蜔o效序列表見圖1，濃度-有效概率反應曲線見圖2。

圖1 骶管阻滯鎮痛有效與無效的序列反應

3 討論

新生兒對麻醉耐受性差，全麻死亡率是區域麻醉的16.7倍[5]。而骶管阻滯對呼吸循環影響輕微，能提供腹部手術完善的鎮痛和肌松；術中不需或者少量使用靜脈輔助藥，更適用于新生兒。

圖2 羅哌卡因骶管阻滯的濃度-有效概率反應曲線

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，由于具有心臟毒性小以及低濃度時的長效鎮痛作用和運動-感覺阻滯分離的特征[6]，近年來較多被應用于骶管阻滯中。我們在研究中發現，以往應用羅哌卡因進行骶管阻滯時濃度較高，雖然確保了鎮痛效果，但高濃度帶來的毒副作用也隨之增多。而且高濃度局麻藥用于神經阻滯，其量一效關系位于量效反應S曲線的平坦頂部，不僅常常掩蓋了不同濃度局麻藥效能的細微差別，也妨礙了比較局麻藥對不同神經纖維的阻滯效應[7]。MLAC位于量一效反應曲線變化最敏感處，這樣不僅可對不同的局麻藥或不同的神經纖維進行細微比較，而且可使臨床比較性研究更具備科學性。

0.2%羅哌卡因1 ml/kg被認為是小兒骶管阻滯的最適劑量[8]。Deng等[9]發現在0.5MAC安氟烷麻醉下，1ml/kg羅哌卡因用于小兒骶管阻滯的最低有效濃度(MLAC)為0.11%。Rapp等[10]在對0～365 d患兒的研究中均采用了1 ml/kg、2 mg/ml的羅哌卡因的劑量。本文參考以上數據將實驗初始劑量定位0.15%，來提高實驗的精確性。得出最低有效濃度結果為0.079%，低于年長兒劑量。新生兒劑量低于年長兒劑量的原因可以從局麻藥最低阻滯濃度(Cm)不同來考慮，年長兒由于神經纖維粗大，其神經纖維膜上鈉離子通道較多，所以需要更多的局麻藥與之結合，才能阻斷神經沖動的傳導。對于不同月齡老鼠的神經纖維研究發現，隨著年齡的增加，其離體迷走神經纖維對不同濃度的局麻藥反應降低，抑制所需局麻藥濃度增高。新生兒神經較細，則局麻藥浸潤容易，起效快，持續時間長。也就更加印證了本實驗結果。由于本實驗

為了保證骶管阻滯安全進行，所有新生兒都靜注了氯胺酮，有可能會影響MLAC的測定，導致測定結果偏低。

有研究認為新生兒骶管阻滯劑量0.25%為推薦最大劑量[2]，AstraZeneca Pty 公司提交給澳大利亞政府的一份研究報告中對0～12歲的患兒采用了2 mg/ml(0.2%)的劑量[11]。考慮到新生兒呼吸循環體征變化快，大劑量可能會增加骶管阻滯危險。而低濃度羅哌卡因具有收縮血管作用，其吸收入血減少[1]。本研究測定出羅哌卡因在新生兒骶管阻滯的最低有效濃度，可以避免高濃度局麻藥帶來的毒性反應，也減少了低濃度局麻藥引起的鎮痛不全或無效。

綜上，羅哌卡因用于新生兒骶管阻滯是一種安全有效的方法，其最低有效濃度為0.079%，95%有效濃度為0.101%。該濃度較年長兒低，這也證實了年齡對局麻藥的敏感性存在差異。上述結論對于今后神經阻滯時局麻藥的使用具有借鑒意義。

1 Karmakar MK,Aun CS,Wong EL,et al.Ropivacaine undergoes slower systemic absorption from the caudal epidural space in children than bupivacaine.Anesth Analg,2002,94:259-265.

2 張斌,朗淑惠.三種不同麻醉方法在低體重新生兒腹部手術的應用.寧夏醫學雜志,2010,32:1180-1181.

3 Dixon WJ,Massey FJ.Introduction to statistical analysis.4th edn.New York:McGraw Hill,1983.428-439.

4 蔣知儉主編.醫學統計學.第2版.北京:人民衛生出版社,1997.140-144.

5 米勒(Miller RD)主編,曾因明,鄧小明主譯.米勒麻醉學(第6版)/(美).北京:北京大學醫學出版社,2006.2398.

6 王壯,陳怡.羅哌卡因的基礎研究與臨床應用.天津藥學,2005,17:56-58.

7 Wildsmith JA.Relative potencies of ropivacaine and bupivacaine.Anesthesiology,2000,92:283-284.

8 Bosenberg A,Thomas J,Lopez T,et al.The efficacy of caudal ropivacaine1,2 and 3 mg l-1 for postoperative analgesia in children.Paediatr Anaesth,2002,12:53-58.

9 Deng XM,Xiao WJ,Tang GZ,et al.The minimum local anesthetic concentration of ropivacaine for caudal analgesia in children.Anesth Analg,2002,94:1465-1468.

10 Rapp HJ,Molnár V,Austin S,et al.Ropivacaine in neonates and infants:a population pharmacokinetic evaluation following single caudal block.Pediatric Anesthesia,2004，14:724-732.

11 Astra Zeneca Pty Ltd.Australian Public Assessment Report for Ropivacaine.2010.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.016

071051 河北省保定市兒童醫院手術室(張玲、劉支娜、陳靜);河北醫科大學第二醫院(高金貴);河北大學附屬醫院麻醉科(張志敏)

R 614.4

A

1002-7386(2014)04-0523-02

2013-08-10)