冠心病患者AASI與微量白蛋白尿的關(guān)系

喬麗靜 張平安 梅永現(xiàn) 宋利云

·論著·

冠心病患者AASI與微量白蛋白尿的關(guān)系

喬麗靜 張平安 梅永現(xiàn) 宋利云

目的探討冠心病患者24 h微量白蛋白尿與動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)AASI之間的關(guān)系。方法對(duì)2011年1月至2013年1月住院冠心病患者110例進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及測(cè)定24 h尿白蛋白。將患者分為尿微量白蛋白陽性組及尿微量白蛋白陰性組。計(jì)算2組動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)有無差別。結(jié)果人群平均AASI為0.62±0.17，陽性組AASI明顯高于陰性組(0.75±0.18，0.55±0.17，P=0.000)。將年齡及收縮壓分層后，各年齡組微量白蛋白尿與AASI差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014，P=0.000，P=0.000)，收縮壓<160 mm Hg組微量白蛋白尿與AASI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.243)，收縮壓≥160 mm Hg組微量白蛋白尿與AASI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。結(jié)論伴尿微量白蛋白升高的冠心病患者，動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)有上升趨勢(shì)。

冠心病患者；動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)；微量白蛋白尿；血壓

冠心病嚴(yán)重影響人類的期望壽命和生存質(zhì)量。冠心病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖和早發(fā)心血管病家族史被認(rèn)為是引起冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，但是它們未能完全解釋目前冠心病過高的發(fā)病率與病死率。最近研究表明，動(dòng)脈彈性改變與微量白蛋白尿可能是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且二者之間可能存在相關(guān)性[1-4]。本文探討冠心病患者動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)(AASI)與微量白蛋白尿的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年1月在我院住院的患者110例，入選患者均符合1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)，其中男62例(56.4%)，女48例(43.6%)；年齡34～86歲，平均年齡(62±8)歲；血壓(127±17)/(68±14)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率(70.1±8.9)次/min；所有患者24 h尿白蛋白值為1.6～144 mg，平均(46.2±25.1)mg。所有患者AASI值(0.62±0.17)。按24 h尿微量白蛋白測(cè)定值進(jìn)行分組，將24 h尿微量白蛋白測(cè)定值>30 mg/24 h的患者歸入24 h尿微量白蛋白陽性組(陽性組)，將24 h尿微量白蛋白測(cè)定值≤30 mg/24 h的患者歸入24 h尿微量白蛋白陰性組(陰性組)。陽性組63例(57.3%)，男36例(57.1%)，女27例(42.9%)；年齡38～86歲，平均年齡(63±8)歲；血壓(140±24)/(65±12)mm Hg；心率(72±9)次/min；陰性組47例(42.7%)，男26例(55.3%)，女21例(44.7%)；年齡34～84歲，平均年齡(60±6)歲；血壓(121±14)/(69±14)mm Hg；心率(70±9)次/min。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn):①性別、年齡、職業(yè)不限。②符合1979年WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。③病史及體檢數(shù)據(jù)完整。④入選患者均知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：具有下列情況之一不能入選本研究，曾行冠脈搭橋術(shù)、明顯瓣膜性心臟病、先天性心臟病、難以控制的高血壓、腦血管意外、明確糖尿病、糖尿病腎病、腎病綜合征、腎炎、嚴(yán)重臟器功能衰竭、急性發(fā)熱、月經(jīng)期及妊娠期女性患者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集：由課題組成員收集資料，包括一般情況(姓名、性別、年齡)，既往病史(高血壓、卒中、糖尿病、血脂異常、吸煙、早發(fā)心血管病家族史等)，體格檢查包括身高、體重(計(jì)算BMI)、心率、血壓等。

1.3.2 24 h尿微量白蛋白含量測(cè)定：患者于入院次日早晨7時(shí)開始收集連續(xù)24 h尿液，充分混勻后取5 ml測(cè)定。計(jì)算24 h尿蛋白總量。正常參考值：尿白蛋白排泄率30～300 mg/24 h。

1.3.3 生化檢查：入院次日晨抽取空腹靜脈血化驗(yàn)血脂、肌酐、空腹血糖及監(jiān)測(cè)餐后2 h血糖等。

1.3.4 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：①動(dòng)態(tài)血壓的測(cè)量采用動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量?jī)x監(jiān)測(cè)，對(duì)受試者采用上臂袖帶間歇性自動(dòng)充氣加壓，然后拾取氣囊內(nèi)的壓力波信號(hào)。測(cè)量頻率白晝每30分鐘1次，夜間60 min1次。ABPM舍棄標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)ADN公司標(biāo)準(zhǔn))：收縮壓>260 mm Hg或<70 mm Hg。舒張壓>150 mm Hg或<40 mm Hg。被舍棄的讀數(shù)約占全部讀數(shù)的10%～15%。白晝時(shí)間與夜間時(shí)間人為定為：6 AM～22 PM，22 PM～6 AM。②AASI的計(jì)算：根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)舒張壓與收縮壓之間的關(guān)系計(jì)算出回歸斜率，其中收縮壓、舒張壓均來自于每個(gè)患者未經(jīng)編輯的24 h動(dòng)態(tài)血壓的記錄。以收縮壓為橫坐標(biāo)，以舒張壓為縱坐標(biāo)，計(jì)算出回歸斜率。AASI定義為1減去舒張壓與收縮壓關(guān)系的斜率。動(dòng)脈硬化程度越嚴(yán)重，AASI越趨向于1。AASI的正常參考值：年輕人(20歲)<0.5，老年人(80歲)<0.7。

1.3.5 心臟超聲檢查：由超聲科主治醫(yī)師進(jìn)行心臟超聲檢查，排除先天性心臟病及嚴(yán)重瓣膜病，計(jì)算射血分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 陽性組患者年齡、收縮壓均高于陰性組(P<0.05)；血肌酐、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、餐后2 h血糖、體重指數(shù)、舒張壓、射血分?jǐn)?shù)、心率兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高血壓、卒中、糖尿病、心力衰竭、冠心病病程兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 AASI與微量白蛋白尿的關(guān)系 陽性組ALB值32.6～144 mg，平均(82.2±50.4)mg。陰性組ALB值1.6～29.8 mg，平均(16.2±11.8)mg。陽性組AASl值為0.75±0.18，陰性組AASl值為0.55±0.17。陽性組AASI高于陰性組(P=0.000)。進(jìn)一步將年齡與收縮壓分層，各年齡組微量白蛋白尿與AASI差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，收縮壓<160 mm Hg組微量白蛋白尿與AASI差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，收縮壓≥160 mm Hg組微量白蛋白尿與AASI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1、2。

表1 110例冠心病患者臨床情況比較

表2 分層后微量白蛋白尿與AASI的關(guān)系

3 討論

AASI是近年提出的動(dòng)脈硬度新指標(biāo)，反映收縮壓與舒張壓的變化與血管彈性之間的關(guān)系。如果動(dòng)脈血管健康而有彈性，當(dāng)收縮壓升高時(shí)，舒張壓也相應(yīng)增加。當(dāng)動(dòng)脈血管彈性降低時(shí)，隨著收縮壓的升高，舒張壓增高不明顯，有時(shí)甚至?xí)档汀＜僭O(shè)24 h動(dòng)態(tài)舒張壓與收縮壓之間的回歸斜率可以反應(yīng)動(dòng)脈硬化程度，AASI為1，動(dòng)脈硬化程度越嚴(yán)重，AASI越趨向于1。

作為一項(xiàng)反映整體動(dòng)脈彈性功能的新指標(biāo)，AASI與傳統(tǒng)評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化的指標(biāo)，如脈搏波傳導(dǎo)速度，主動(dòng)脈反射波增強(qiáng)指數(shù)具有良好的相關(guān)性[5]。目前已有不少試驗(yàn)證明AASI是動(dòng)脈硬化性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與患者整體心血管危險(xiǎn)性密切相關(guān)。Dolan等[6]以沒有進(jìn)行高血壓藥物治療的11 291例患者為基礎(chǔ)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，并計(jì)算AASI，對(duì)超過半數(shù)的患者進(jìn)行5.3年的跟蹤調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)包括健康人群在內(nèi)，AASI亦是獨(dú)立的心血管病死率預(yù)測(cè)因素。Ratto等[3]研究得出在持續(xù)原發(fā)性高血壓患者中，AASI的增加與腎損害的早期癥狀有獨(dú)立關(guān)系。本研究測(cè)定了冠心病患者24 h尿微量白蛋白與AASI 2個(gè)指標(biāo)后結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病患者中24 h尿微量白蛋白、AASI均呈升高趨勢(shì)，推測(cè)兩者之間可能存在相互聯(lián)系，進(jìn)一步將110例患者依據(jù)24 h尿白蛋白測(cè)定值分為24 h尿微量白蛋白陽性組與陰性組。分別計(jì)算2組患者AASI平均值，發(fā)現(xiàn)24 h尿微量白蛋白陽性組AASI平均(0.75±0.18)，反映動(dòng)脈彈性功能明顯下降。陽性組AASI平均值明顯高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示AASI與微量白蛋白尿存在相關(guān)性，二者可共同預(yù)測(cè)及評(píng)估冠心病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。

微量白蛋白尿是指尿中白蛋白超過正常參考值上限，而臨床尿常規(guī)中又未檢出蛋白尿的中間階段。是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的反映腎血管和腎微血管病變的靈敏指標(biāo)。在以往動(dòng)脈彈性與微量白蛋白尿的研究中，認(rèn)為年齡與微量白蛋白尿差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而另外一些研究則得出不同結(jié)果。本研究得出的結(jié)論是2組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示年齡相關(guān)的動(dòng)脈彈性降低可能是微量白蛋白尿發(fā)生的一個(gè)原因。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增加，主動(dòng)脈及主要中心動(dòng)脈硬化程度增加，動(dòng)脈彈性減退，順應(yīng)性下降[7]。Taddei等[8]報(bào)道年齡增長(zhǎng)是一種損害內(nèi)皮細(xì)胞功能的獨(dú)立因素。本研究40歲以下患者為8例，占冠心病發(fā)病率的7.2%，陽性組患者AASI達(dá)(0.69±0.07)，提示動(dòng)脈硬化有年輕化趨勢(shì)。上述患者多存在如糖尿病、高血壓、吸煙、肥胖等心血管病危險(xiǎn)因素，經(jīng)隨訪行冠脈造影后大多為三支病變或左主干病變，狹窄>80%并行支架植入術(shù)。微量白蛋白尿陽性組與陰性組差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在40歲以下人群中，動(dòng)脈彈性功能減退可能參與冠心病的發(fā)生發(fā)展過程，AASI的增高，微量白蛋白尿的出現(xiàn)可作為冠心病的危險(xiǎn)因素。將年齡分層后發(fā)現(xiàn)中年人AASI在微量白蛋白尿陽性組與陰性組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示AASI在中年人群中，能更好的評(píng)估動(dòng)脈硬化及預(yù)測(cè)微量白蛋白尿的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明在高血壓及老年人群中，收縮壓與眼底動(dòng)脈硬化存在相關(guān)性[9，10]。Mitcheu等[11]研究得出微量白蛋白尿與夜間收縮壓存在相關(guān)性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)收縮壓在微量白蛋白尿陽性組與陰性組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示收縮壓與冠心病微小血管病變有關(guān)。進(jìn)一步將收縮壓分層后發(fā)現(xiàn)，在收縮壓<160 mm Hg組，AASI與微量白蛋白尿無相關(guān)性，在收縮壓≥160 mm Hg組，二者存在相關(guān)性。分析原因可能為：隨著收縮壓升高，一方面管壁承受壓力的部位從具有較大彈性的彈力纖維轉(zhuǎn)移到硬度較高的膠原，另一方面血管內(nèi)皮所受的牽張力和靜水壓增加可造成內(nèi)膜和內(nèi)彈力纖維損傷，二者均可使管壁變硬，從而使大動(dòng)脈的擴(kuò)張性和順應(yīng)性降低。有研究表明，大動(dòng)脈順應(yīng)性減退35%，可使收縮壓升高25%[8]。而小動(dòng)脈壁的透明變性、內(nèi)膜增厚、壁/腔比值變大、對(duì)血管活性物質(zhì)反應(yīng)增加，導(dǎo)致順應(yīng)性下降，外周血管阻力增加。此外，收縮壓增加收縮期心室負(fù)荷，促成心室肥厚，增加心肌氧耗，且收縮壓加劇RPW的提前返回，進(jìn)一步損傷左室順應(yīng)性。綜上，在收縮壓≥160 mm Hg時(shí)，AASI與冠心病患者微小血管病變存在相關(guān)性，能更好預(yù)測(cè)及評(píng)估冠心病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。

在本資料中，符合微量白蛋白尿標(biāo)準(zhǔn)的患者共63例，占全部患者的57.3%。提示冠心病患者多伴隨尿微量白蛋白增高。HOPE試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿獨(dú)立于血壓與冠心病的發(fā)生相關(guān)[4]。Donnelly等[12]對(duì)5 214例非高血壓、非糖尿病患者也發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿與冠心病的發(fā)病獨(dú)立相關(guān)。提示尿微量白蛋白增高可能參與冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程，可能與心血管事件的增加密切相關(guān)。

總之，冠心病患者AASI與微量白蛋白尿存在相關(guān)性，二者可作為為冠心病的危險(xiǎn)因素，與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素共同評(píng)估冠心病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。

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051130 河北省元氏縣醫(yī)院

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2013-05-17)