內蒙古醫藥衛生體制改革惠民效應分析

孫 靜，于彩霞，聞 嵐，范艷存

(內蒙古醫科大學 衛生管理學院，內蒙古 呼和浩特 010059)

自深化醫藥衛生體制改革啟動以來，內蒙古自治區圍繞“保基本、強基層、建機制”的總體要求，緊扣緩解群眾“看病貴，看病難”的目標，在推行基本藥物制度、促進公共衛生服務均等化、加強醫療服務體系建設、推進基本醫療保障、實施公立醫院改革五項重點醫改方面積極探索，取得了“四個得到”的初步成果，即:醫療服務能力得到提升，醫療機構得到發展，醫務人員得到鼓舞，人民群眾得到實惠。自治區新醫改各項措施的落實，切實讓老百姓得到了真正的實惠，今后，更多的內蒙人將“平時少生病、得病有保障、看病真方便、治病少花錢、醫患更和諧”。

一、醫改“百姓得實惠”的主要成績

(一)平時少生病，身體更健康

我區認真貫徹《國家基本公共衛生服務規范》，積極拓展和深化基本公共衛生服務內容，擴大服務人群，增加服務內容，提高服務質量，積極推動基本公共衛生服務均等化，為百姓健康提供良好政策環境。各級政府對基本公共衛生服務經費由2009年人均15元增加到2012年的25元，免費為城鄉居民提供了10類41項基本公共衛生服務項目，提高服務水平。截止到2012年6月底，一是建立居民健康檔案。全區城鄉居民健康建檔率為77.8%，比2011年同期水平高出3.7個百分點。其中，規范化電子健康檔案建檔率達到62.2%，比2011年同期水平高出近10個百分點。二是開展健康教育。隨著各類公共衛生服務項目的實施，衛生服務和發展模式正在從“重治療、輕預防”向“重預防、強管理”轉變。城鄉居民的健康意識明顯增強，主動健康體檢率上升了5.2個百分點。尤其推行布病等重大傳染病診治端口前移后，防控效果非常明顯。以布病為例，2011年慢性化率較上年下降了7.5百分點，2012年前6個月的報告病例數也較去年同期下降了35.5%。三是高血壓、糖尿病等重點疾病以及老人、婦女、兒童等重點人群健康管理覆蓋面不斷擴大，服務質量也在逐步提升。四是重大公共衛生服務項目。重大公共衛生服務項目三年累計覆蓋近150萬余人。其中，免費為30.06萬名15歲以下人群補種乙肝疫苗。對48.2萬名農村孕產婦住院分娩提供補助。免費開展了農村適齡婦女兩癌檢查、補服葉酸以及貧困白內障患者復明手術等項目。

(二)得病有保障，看病不再愁

“人人享有基本醫療保障”，這曾經是無數內蒙人的夢想。而現如今，全民醫保正大踏步向每一個內蒙人走來。2009年以來，內蒙古各類人群參保數量均大幅度增加。到2012年，內蒙古城鎮職工參加醫療保險的年末人數達455.1萬人，比去年同期增加17.1萬人，城鎮居民年末參保人數達512.4萬人，比去年同期增加35.9萬人。我區城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度已經覆蓋2204萬人，比2009年增加了197萬人，占全區總人口的88.5%(見圖1)。

圖1 2009年－2012年內蒙古基本醫療保險參保人數(萬人)

隨著覆蓋全區城鄉居民的基本醫療保障制度的逐步建立和健全，已經從“低水平、廣覆蓋”逐漸向“高水平、廣覆蓋、深層次”發展，城鄉居民“病有所醫”有了可靠的制度保障。具體而言，內蒙古城鎮居民基本醫療保險補貼標準由2011年的每人每年200元提高到今年的240元。目前，內蒙古城鎮職工和居民醫療保險政策內住院費用報銷比例分別提高到80%和70%以上，最高支付限額保持在當地職工平均工資和居民人均可支配收入6倍以上。全區農牧民參合率由2008年的87.58%提高到2012年的94.3%，人均籌資標準由90元提高到300元，政策范圍內住院補償比由40%提高到75%以上。大病補償封頂線由3萬元左右提高到6萬元以上。重大疾病保障機制逐步建立，保障病種擴大到20種。12個盟市全部實施了新農合的盟市級統籌，管理成本明顯下降、基金抗風險能力進一步提升，農牧民群眾異地參合、看病和報銷更加便捷。新農合制度已經由粗放管理轉向精細化管理，并逐步向深層次拓展。一些地區圍繞改革支付制度、統籌城鄉醫保、引入商業保險經辦新農合等進行深層次改革和探索，并已經取得了明顯實效。

(三)項目強建設，看病真方便

為進一步提高城鄉醫療衛生服務水平，確保“首診在基層、小病不出鄉、大病不出縣”的新秩序正在形成，近年來，我區醫療衛生系統積極爭取國家資金投入，改善醫療衛生系統基礎設施、完善醫療設備，鄉鎮衛生院業務用房等醫療設施得到跨越式發展。城市醫院、各縣級醫院無論是在功能設備還是診療水平上，都得到極大提升。至2009年以來，各級財政共投入50.12億元支持基層醫療機構建設。針對農牧區地廣人稀和衛生服務可及性差的實際，探索實施了家庭健康保障小藥箱工程試點，通過建立家庭醫生上門服務機制，將基本醫療和公共衛生服務、鄉村醫生績效考核、基本藥物使用和安全管理等融入到小藥箱終端管理。啟動流動醫療衛生工作站建設，著力打造“固定與流動相結合”的新型農牧區衛生服務體系。大力推行縣鄉村一體化管理，合理整合農牧區衛生資源，進一步完善了三級衛生網絡。有56.65%的旗縣醫院與三級醫院建立長期對口協作關系，22.47%的鄉鎮衛生院與二級以上醫院建立對口協作關系，32.62%的二級醫院與三級醫院建立遠程醫療網絡。實施了“統分結合”全新的人才教育培養模式，重點加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，強化了基層適用人才培養。隨著服務環境明顯改善和服務能力的提升，群眾在基層就診比例逐年上升:2008年為26.26%，2009年為30.82%，2010 年為 31.12%。

(四)藥物保基本，治病少花錢

基本藥物制度經歷了從無到有，實現了所有政府辦基層醫療衛生機構的全覆蓋，并在70.9%的政府扶持的村衛生室實施。基本藥物價格比改革前平均下降了30%。在保障群眾基本用藥需求、減輕群眾用藥負擔的同時，也有效破除了基層醫療衛生機構“以藥補醫”機制。藥品、醫用耗材集中招采機制的建立，在大幅降低藥價的同時，也使藥品安全質量有了可靠保障。此外，各地以實施基本藥物制度為突破，統籌推進基層醫療衛生機構綜合改革，財政補助、醫保補償、醫療服務收入等多渠道補償機制初步建立，基層醫療衛生機構多年債務得到化解。重新核定編制27653人。“定編定崗不定人、全員聘用、能進能出”的用人機制、“多勞多得、優勞優酬”的績效考核機制逐步建立。維護公益性、調動積極性、保障持續性的全新運行新機制逐步形成。

(五)改革促服務，醫患更和諧

全區公立醫院在各級黨委、政府的領導下，在有關部門的支持配合下，經過衛生部門和公立醫院的不懈努力，醫療衛生事業得到發展，基本滿足了廣大群眾醫療需求，堅持了公立醫院的公益性。2011年，自治區有20所公立醫院開展改革試點。183所醫院開展了西醫和中醫的臨床路徑管理，平均年選擇病種三級醫院達到22個、二級醫院為6個。有4個盟市試點開展醫師多點執業工作。優質護理服務擴大到137所醫院，覆蓋病房40%以上。各地深入開展“優質醫院創建”、“醫療質量萬里行”、“志愿服務在醫院”等活動，積極推行“一卡通”、“先診療、后結算”、預約診療等便民服務措施。

自治區堅持不懈的實施醫院內涵建設工程，堅持從規范內部醫療執業行為入手，為群眾提供良好的就醫環境，從源頭上消除不平安因素，創建“平安醫院”，構建和諧醫患關系，最根本、最關鍵的問題是提高醫療服務質量和水平，改善醫療服務態度。隨著內蒙古新醫改惠民觸角的不斷延伸，一個以“基層首診、分級醫療、雙向轉診”為主的服務模式正在逐步形成。緩解看病難、化解看病貴，如今在內蒙古已經形成了政府補償推動、醫院激增活力、職工從中受益、群眾滿意落腳的醫改特色，群眾實實在在享受到了醫改帶來的成果。

二、醫改“百姓得實惠”存在的主要問題和原因分析

(一)醫療費用增長速度超過居民收入增長速度，且農牧民的醫療負擔較重

根據衛生統計年報數據，以2008年為基數，計算了醫療機構門診和住院費用的增長指數，并與同期農牧民純收入、城鎮居民可支配收入的增長指數進行了比較。表1所示，相對于2008年，2009年門診費用增長幅度為87.8%，2010年門診費用的增長幅度為32.2%，2011年的增幅高達138%;仍然和2008年相比較，2009年、2010年和2011年住院費用的增長幅度分別為13.5%、33.6%和90.3%。同期，2009年、2010年和2011年農牧民純收入相對于2008年的增長幅度分別是6.1%、18.8%和42.7%;2009年、2010年和2011年城鎮居民可支配收入相對于2008年的增長幅度分別是9.8%、22.6%和41.4%。由此可見，盡管農牧民純收入和城鎮居民可支配收入的增加幅度在跨越式上升，但無論是門診費用，還是住院費用的增長幅度都高于同期前述兩者的增長幅度。其中住院費用的增長差距逐年擴大，從 13.5% 到 33.6%，再到 90.3%;門診費用在2010年雖然后回落，但2011年反彈力度更大。尤其值得注意的是，相對于農民純收入的增長幅度而言，住院費用的增長幅度幾乎每年均是以其兩倍的速度在增長(見表1)。

表1 內蒙古醫療機構人均醫療費用(元/次)

這就導致了居民的醫療負擔日益沉重。在表2和表3中，我們給出了醫療機構人均住院費用的統計數字，分別計算了住院費用占同期農民收入和城鎮居民收入的比重，并且與相應的恩格爾系數加總，來考察住院給農民和城鎮居民帶來的經濟負擔。2008年醫療機構人均住院費用為農牧民人均純收入的73.7%，而當年的恩格爾系數為41%，兩者相加為114.7%。這意味著，當年農牧民在接受醫療機構的住院服務后，無法依靠自己的收入吃飽飯。但是，自此之后，住院費用占收入的比重一直在上升，這一比重與恩格爾系數之和在2011年達到了131.6%。這意味著，農牧民每年只要生病住一次院，那么就更加無法依靠自己的收入吃飽飯(見表2)。相比較而言，城鎮居民的醫療負擔較為穩定，盡管住院費用占收入的比重三年來穩步上升，但這一比重與恩格爾系數之和基本在58%上下波動。這意味著，城鎮居民每年生病住院一次，仍有接近一半的收入可以用于吃飯(見表3)。

表2 內蒙古醫療機構人均住院費用占農牧民純收入的比重及恩格爾系數

表3 內蒙古醫療機構人均住院費用占城鎮居民可支配收入的比重及恩格爾系數

此外，城鄉居民門診醫療費用增長迅猛，這一現象不容忽視。2011年5月醫改監測調查顯示:按照次均計算，城鄉居民次均門診醫療費用為672.4元，其中城市891.6元，農村牧區615.7元。次均其他費用86.3元，其中城市93.7元，農村牧區84.3元。與2008年衛生服務調查相比，城鄉居民平均每次門診費用增加了343.5，增長了一倍;城鄉居民平均每次門診醫療費用的其他費用增加了25.6元，增長了42.2%。根據醫療服務年報，2011年，醫院次均門診費用171.9元，與2010年比較，按當年價格上漲7.4%。

(二)疾病負擔有所增加

衡量疾病負擔可用兩周內疾病持續天數、短期失能(因病臥床、休工和休學天數)等指標來表示。2011年5月醫改監測調查數據顯示:調查地區兩周內每千人口疾病持續天數為10635天，每千人口因病臥床天數為995天，每千勞動力人口因病休工天數為196天;與2008年調查結果相比，每千人口疾病持續天數、因病臥床天數、休工天數均有所增加。另外，本次調查中，平均兩周患病休工率為49.4%，其中城市地區為50.0%，農村牧區為49.2%，與2008年相比，休工率有較大幅度的提高(見圖2)。

圖2 內蒙古疾病負擔情況

(三)新農合門診服務的受益面大于住院服務，城鎮基本醫療保險保障住院受益面窄

根據上述分析，我們知道我區新型農村合作醫療的受益面在逐年擴大。但2012年內蒙古自治區新型農村合作醫療保險年度報表數據顯示，門診服務受益面為56.4%，住院服務受益面比較窄，僅為8.3%。而這一結果與新農合建立的初衷，即增強醫保保大病的作用略顯偏頗。而且與新農合解決看病貴的問題，提高農牧民健康水平，緩解農牧民因病致貧、因病返貧，實現新醫改“保基本”的目標還有一定的差距。

根據從內蒙古勞動保障廳采集的數據分析，盡管城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的住院受益面呈現上升態勢，但增長幅度平緩，不能有效發揮城鎮基本醫療保險的功能和功效。具體而言，城鎮職工基本醫療保險住院受益面，2009年為10.3%，2010 年為 10.2%，2011 年為 12.1%，三年間基本維持在10.8%左右;城鎮居民基本醫療保險住院受益面，從2009年到2011年分別為2.8%、3.5%和4.3%，均為超過5%。

三、推進醫改“百姓得實惠”的對策建議

(一)大力推進基本公共衛生服務均等化，增加服務項目，高效實施公共衛生服務項目，讓老百姓得到更多的健康實惠

一是要加強管理，完善制度建設。要根據我區實際情況，合理完善我區基本公共衛生服務項目實施方案，明確目標，分解任務，明確責任。進一步強化縣(區)政府在項目實施中的主導責任。充分發揮專業公共衛生機構對基層醫療衛生機構的指導、培訓作用，要根據鄉鎮衛生院和村衛生室的功能定位，進一步明確責任分工，切實落實好公共衛生服務項目。要加強信息系統建設，充分發揮信息系統在項目管理、服務提供、項目考核中的作用，提高工作效率。

二是要落實經費，規范資金管理。要積極協調財政部門完善基本公共衛生服務項目補助經費管理制度，明確資金的籌集主體、撥付要求、使用范圍和監督管理等。加強對資金使用進度的督導檢查，督促各級政府財政、衛生部門縮短資金撥付周期，保證資金使用進度和基層開展工作所需周轉資金。確保資金專款專用，提高資金使用效益。

三是要加強培訓，做好宣傳工作。各級衛生行政部門要加大管理人員和衛生技術人員的培訓力度，提高他們對國家基本公共衛生服務項目的認識，使基層衛生人員盡快掌握基本公共衛生服務技能。各有關方面要加大宣傳力度，動員大眾媒體參與，宣傳免費公共衛生服務政策，提高居民對基本公共衛生服務項目的認可程度，動員群眾主動參與。

四是強化考核，注重實施效果。各級地方衛生部門要積極協調財政部門定期組織對本地區基本公共衛生服務實施情況進行考核，細化考核方案，創新考核方法，明確補助標準，并將考核結果作為資金撥付的重要依據，發揮督導考核的引導和激勵作用。此外，要特別關注基本公共衛生服務項目實施效果，注重對健康狀況改善情況的評價，有條件的地區，要將基本公共衛生服務項目及其實施成效納入上級政府對下級政府的考核指標，調動地方政府的積極性和主動性。

(二)鞏固醫療保障體系，完善醫療保險“三張網”的建設，從加速擴面到強化受益深度，為百姓得實惠塑造立體化、多維度的保障

這里所指的“擴面”，一層是各項醫療保險制度的覆蓋面，另一層是指各項醫療保險制度的受益面。一方面，從歷年的數據來看，我區“三張網”的覆蓋面在逐年擴大，城鎮基本醫療保險覆蓋面已擴大到92%以上，新型農村合作醫療制度覆蓋面已超過95%，若再想有所作為，上升的幅度與空間都受到了限制。另外一方面，關于受益面的問題。受益面大小直接影響著人們參加醫療保險的積極性，擴大受益面有利于推動更多的居民加入進來，從而擴大其籌資能力，能更加有利的保障居民的健康問題。就新農合的受益面來看，目前已經超過了50%，而且還有繼續提高的勢頭。因此，關于“面”上的問題已經基本解決，現在或者幾乎全覆蓋，或者有繼續提高的良好勢頭。然而，就城鎮基本醫療保險而言，我們仍需在受益面，特別是住院受益面上下功夫。

此外，要想著手建立一個立體化、多維度的醫療保障環境，繼而我們還需要關注受益深度的問題。就目前的情況來看，城鎮基本醫療保險在當前較窄的住院受益面條件下，受益深度的問題不是很突出。例如，2011年城鎮職工基本醫療保險的住院實際補償比為76.6%，城鎮居民基本醫療保險的住院實際補償比為60.8%。而新農合制度卻是另外一種境況——受益深度淺，補償比低。盡管2010年我區住院實際補償比為43.5%，比歷年水平有所提高，但仍然沒有超過50%。要想讓老百姓真真切切的感受到新醫改帶來的實惠，或許這個指標是更加值得關注的。

因此，要先完善醫療保險“三張網”的建設，切忌一刀切。對于城鎮基本醫療保險，我們更應該關注擴大受益面的問題;而對于新農合制度，我們則應該關注加深受益深度的問題。只有這樣因地制宜、張弛有度的策略才能起到立竿見影的效果，真正的擴大醫改惠及百姓的效果。

(三)進一步提高城鄉基層衛生服務能力，特別是農村牧區衛生服務網絡建設，降低農牧民醫療負擔

由于城鄉二元結構的影響，在醫療費用負擔方面，尤其是農牧民和城鎮居民的住院醫療負擔差距明顯。為了解決這個問題，一方面是提高農牧民就醫的報銷比例，另外一方面是提高農村牧區基層衛生服務能力，從而使得“小病不出鄉、大病不出縣”，切實降低其醫療負擔。而就當下的實際情況來看，或許后者的實施更具有可行性和可持續性。

發揮縣級醫院(含蒙中醫院)是農村牧區三級醫療衛生服務網的龍頭作用，按照縣域內的醫療衛生中心標準進行建設，使縣級醫院切實負擔起基本醫療服務及危重急癥病人的搶救責任，提高縣級醫院對蘇木鄉鎮衛生院、嘎查村衛生室的業務技術指導和衛生人員培訓。發揮蘇木縣鎮衛生院作用，按照衛生院是一定區域范圍內預防、保健、醫療技術指導中心的標準進行建設，切實擔負起負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務。加強嘎查村衛生室建設，合理確定建設規模和標準，滿足村衛生室基本功能需要。支持和培養鄉村醫生和城市社區醫生，使衛生資源投入的人力和物力相匹配。在增加對衛生醫療基層設施、設備投入的同時，要注重對專業人員結構調整和重點培養，特別是對城市社區醫生和農村牧區醫務人員的長期培養和支持。

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