雙源64層CT血管造影對胰腺癌血管侵犯及可切除性的評估價值

2014-08-27 02:02:20唐利榮杜順達

中國現代醫生 2014年21期

唐利榮++++杜順達

[摘要] 目的分析雙源64層CT血管造影評估胰腺癌血管侵犯及可切除性的臨床價值。方法采用雙源64層CT術前對23例胰腺癌患者的胰腺癌周圍血管受腫瘤侵犯程度及可切除性進行評估，以術中所見及手術結果為“金標準”。結果術前評估161條血管侵犯程度0級97條，1級26條，2級23條，3級10條，4級5條。評估可切除性準確性為98.14%，敏感性99.27%，特異性為91.30%，Kappa值為0.871，ROC曲線下面積為0.878（P均<0.01）。動脈可切除性準確性為98.55%，敏感性100%，特異性為90.91%，Kappa值為0.882，ROC曲線下面積為0.901（P均<0.01）。靜脈可切除性準確性為97.83%，敏感性為98.75%，特異性為91.67%，Kappa值為0.865，ROC曲線下面積為0.859（P均<0.01）。結論雙源64層CT血管造影評估胰腺癌血管侵犯程度及可切除性有較高準確性、敏感性、特異性，臨床診斷與評估價值高。

[關鍵詞] 胰腺癌；血管造影術；血管侵犯；雙源計算機斷層掃描

[中圖分類號] R735.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）21-0047-04

胰腺癌惡性程度高、治療難度大、預后差，5年生存率僅約5%。胰腺癌發病率逐年升高，然而確診時近80%患者已為中晚期，僅約15%的患者可采取手術切除治療[1，2]。TNM臨床分期無法準確反映可切除性，影像學術前評估是預測胰腺癌可切除性的重要手段，對于無明顯肝轉移或淋巴結轉移的患者，胰腺周圍血管侵犯程度則成為決定手術可切除性的重要因素[3，4]，但尚無明確結論支持某一種影像學檢查手段具有術前可切除性獨立預測價值。雙源計算機斷層掃描（CT）系統可以同時采集雙能量CT數據，獲得更高畫質和精確度的重建圖像，是一種新型CT技術。本研究采用雙源64層CT血管造影對胰腺癌周圍血管侵犯程度評估，探討雙源64層CT血管造影對胰腺癌術前可切除性預測的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年5～12月浙江省腫瘤醫院收治的胰腺癌擬行擇期手術患者23例，術前均采用64層螺旋CT進行影像學檢查，術后病理結果確診為胰腺癌，年齡24～65歲，平均（45.34±11.53）歲，男16例，女7例，TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例，腫瘤位于胰頭區15例，體尾部8例。

1.2 儀器及方法

采用西門子 SOMATOM Definition Flash雙源（64層）CT系統，患者取仰臥位，先常規上腹部平掃再三期動態增強，范圍包括胰腺、肝臟，采用自動雙筒高壓注射器于肘前靜脈團注碘造影劑安射力（320 mg/mL）2 mL/kg，4.0 mL/s，動脈期、門靜脈期、胰腺實質期延遲時間分別為21 s、45 s、70 s。雙能模式掃描參數：管電壓分別為100 kVp、Sn140 kVp，電流分別為230 mL、178 mA，螺距0.891，旋轉時間5 s，層厚0.9 mm，重建層距1.0 mm，卷積核值為D30f。掃描方向從膈頂至髂脊上緣。將獲得圖像調入西門子MMWP圖像處理工作站，實現容積重建、最大密度投影、曲面重建、平面重建形成胰腺周圍血管造影三維成像，描述腫瘤形態、大小、部位及周圍血管，綜合判斷血管侵犯程度，將腹腔動脈、肝總動脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、門靜脈、脾動脈、脾靜脈納入評價對象。

1.3評價標準及方法

由兩名影像科資深醫生進行獨立閱片，根據病史資料及三維重建影像資料綜合評價胰腺癌可切除性，評價依據要素：血管侵犯程度及腫瘤大小、部位。血管侵犯程度評判標準分為5級，0級：腫瘤與血管不接觸；1級：腫瘤與血管接觸范圍≤管周1/4；2級：接觸范圍為管周1/4～1/2；3級：接觸范圍為管周1/2～3/4；4級：血管完全受腫瘤侵犯，管腔狹窄、閉塞或癌栓形成；多支受侵犯血管以侵犯程度重者為準。動脈侵犯程度≤1級或靜脈侵犯程度≤2級為術前CT評價經典切除術可切除判斷標準，腫瘤侵犯或包裹脾動脈或脾靜脈者可視為可切除（可行脾切除術），余均視為不可切除[5]，最終以術中實際所見及手術結果為判斷的“金標準”。

1.4統計學處理

采用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析，術前判斷與“金標準”進行對照，計算術前判斷的準確性、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及Kappa系數，采用受試者工作（ROC）曲線評價預測價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術情況

23例患者均行開腹腹腔探查，腫瘤直徑1.5～9.7 cm，平均（5.3±1.4）cm，腫瘤位于胰頭區15例，體尾部8例。其中17例實施根治性治療，其中10例行胰十二指腸切除，2例行胰十二指腸切除術聯合血管切除，4例行胰體尾部根治術+脾切除術，1例行保脾胰體尾部根治術，余6例腹腔探查后判斷為不可切除則接受姑息手術治療。23例患者納入評價的161條血管中，可切除血管138條，不可切除血管23條。

2.2術前雙源64層CT評估血管侵犯情況

術前雙源64層CT檢查顯示，腫瘤形態、大小與術中所見基本一致，20例密度均勻，3例密度不均勻，1例可見散在高密度點狀鈣化影，14例膽總管增寬，15例肝內膽管增寬，6例與十二指腸界限不清。23例患者納入評價的161條血管中共139條為可切除，不可切除22條，其中76條血管未受侵犯，64條血管受侵犯，其中腹腔動脈4條，肝總動脈9條，腸系膜上動脈5條，腸系膜上靜脈20條，門靜脈21條，脾動脈2條，脾靜脈3條。血管侵犯程度：0級97條，1級26條，2級23條，3級10條，4級5條。見表1。

表1 術前雙源64層CT評估血管侵犯程度endprint

2.3術前雙源64層CT評估可切除性評估價值

術前雙源64層CT評估可切除性準確性為98.14%，敏感性99.27%，特異性為91.30%，陽性預測值為98.56%，陰性預測值為95.45%，Kappa值為0.871，ROC曲線下面積為0.878（P均<0.01）。動脈可切除性準確性為98.55%，敏感性100%，特異性為90.91%，陽性預測值為98.31%，陰性預測值為100%，Kappa值為0.882，ROC曲線下面積為0.901（P均<0.01）。靜脈可切除性準確性為97.83%，敏感性和陽性預測值均為98.75%，特異性和陰性預測值均為91.67%，Kappa值為0.865，ROC曲線下面積為0.859（P均<0.01）。見表2、圖1。

表2 術前雙源64層CT術前評估與手術結果

圖1 術前雙源64層CT評估血管侵犯可切除性評估價值ROC曲線

3討論

胰腺解剖結構復雜，血供豐富，腫瘤細胞與血管的關系與腫瘤遠處轉移及腫瘤是否可行根治切除術治療密切相關。目前對血管侵犯程度的評價日趨量化，2009年版NCCN用度數描述血管包繞或侵犯程度，并以180°為判斷可切除的臨界[6]，但目前各項研究對可切除性評價標準尚未統一，并認為動脈與靜脈侵犯程度在可切除性判斷中存在差異，靜脈侵犯程度的寬容性較動脈大，本研究采用臨床常用的5級評價法，對CT血管造影進行評價，以往研究中判斷的準確性、敏感性和特異性均較高，結果具有可靠性[7，8]。

64層CT掃描在以往胰腺癌診斷中應用具備較高的準確性，但仍存在較高噪聲與對比度難以兼得等不足，而雙源64層CT則在此基礎上可同時獲得雙能量CT圖像，在各能譜中選擇較優的對比度和低噪聲能量，經圖像處理可得到更清晰的重建圖像，高千伏電壓圖像噪聲小，但對比度不足，低千伏電壓圖像噪聲大，但對比度好，通過專業處理軟件處理得出一些了衍生序列，獲得包括單能譜圖像、線性或非線性融合圖像、虛擬平掃圖像等多方位判斷的影像學資料，還可以將兩者優勢結合得到高分辨率的清晰圖像[9]。單能譜100 kVp圖像可獲得較大的胰腺正常實質組織與腫瘤之間的差值，同時噪聲較對比度更高的60 kVp小，畫質較為優越[10]；單能譜140 kVp圖像噪聲則非常低，但對比度較差，利用100 kVp和140 kVp各50%線性融合則可獲得較為均衡的高清晰度畫質并優于標準120 kVp圖像，而非線性融合較線性融合更適于胰腺癌的影像學特征判斷，其他衍生序列更有利于提高胰腺癌及周圍組織的判斷的敏感性[11]。64層斷層掃描速度快，厚度及重建厚度更薄均不超過1.0 mm，從而保證了圖像高分辨率和清晰度，雙源64層CT血管造影所獲得的血管重建圖像及胰腺腫瘤、胰腺實質圖像畫質清晰，有利于對血管侵犯程度的判斷，本研究納入胰腺周圍7條主要動、靜脈血管，結果顯示，其中≥1級的血管64條，腸系膜上靜脈和門靜脈是最易受侵犯血管，有研究顯示脾靜脈易受到侵犯與本研究觀察結果不一致，但由于脾動脈或靜脈即使完全包裹仍可視為可切除，對可切除性判斷影響并不大。以動、靜脈侵犯程度區別判斷可切除血管，預測共有139條為可切除，22條不可切除。

納入本組患者均接受開腹腹腔探查，對不可根治切除者采取姑息手術治療，將術前評估結果與術中所見及手術結果進行對比，術前雙源64層CT評估可切除性準確性為98.14%，敏感性99.27%，特異性為91.30%，陽性預測值為98.56%，陰性預測值為95.45%，Kappa值為0.871，ROC曲線下面積為0.878。分別對動脈、靜脈的預測進行分析，術前雙源64層CT對動脈侵犯可切除性評估準確性、敏感性、陰性預測值均高于靜脈，但對靜脈侵犯可切除性評估的準確性、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值仍較高，準確性、敏感性均高于國內64層CT術前評估結果[12，13]。術前雙源64層CT評估結果與“金標準”一致性高，經ROC曲線檢驗均具有很高的臨床應用價值。分析假陽性2例為術前3級患者腫瘤與腸系膜上靜脈粘連緊密，接觸范圍在1/2左右，術前判斷為難以徹底剝離，術中見兩者間仍存在分離可能，經鈍性分離兩者最終完全分離，切緣病理學檢驗為陰性。1例假陰性為術前腸系膜上靜脈侵犯2級患者，術中見腫瘤與腸系膜上靜脈粘連密實無法完全分離而放棄切除。

綜上所述，雙源64層CT血管造影通過快捷、高效、方便獲得胰腺腫瘤及周圍血管走行、形態結構高質量圖像，有助于術前對血管侵犯程度及可切除性進行預測，具有較高準確性、敏感性和特異性，是術前治療方案制定的較為可靠的輔助檢查手段。

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（收稿日期：2014-01-13）endprint