宮頸癌在圖像引導調強放療中擺位誤差的分析

徐剛++++++方臨明++++++吳美書

[摘要] 目的 分析宮頸癌在圖像引導調強放療中的擺位誤差。 方法 選取2010年1月～2014年1月30例宮頸癌患者為研究對象，均經病理活檢確診，未進行過放化療。對30例宮頸癌患者行IGRT治療，觀察首次擺位后X軸（左右）、Y軸（腹背）、Z軸（頭腳）方向偏移誤差，計算出擺位誤差值下靶區和危及器官股骨頭、膀胱、直腸的劑量分布范圍。結果 30例宮頸癌患者共行150次首次擺位后CBCT掃描，在X、Y、Z軸向上的誤差值分別為0.639±3.06 、0.785±2.59、0.712±2.25；靶區及危及股骨頭、膀胱、直腸的劑量變化范圍分別為-7.01～8.62、-12.6～43.80、-10.34～11.97。 結論 宮頸癌在圖像引導調強放療中存在擺位誤差，且宮頸癌的擺位誤差可引起靶區和危及器官劑量明顯變化，因此，分析擺位誤差產生原因及誤差范圍，才能有效提高放療的準確性。

[關鍵詞] 宮頸癌；適形調強放射治療；擺位誤差

[中圖分類號] R737.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）21-0058-03

宮頸癌（uterine cervix cancer，UCC）是婦科的常見病、多發病，近年發病率呈逐年升高趨勢。隨著放療技術的快速發展，宮頸癌的治療除了手術外，圖像引導調強放療（image guided radiation therapy，IGRT）已成為宮頸癌治療的主要方式，調強放療能使放療高劑量分布在三維立體方向，與腫瘤的形狀完全一致， 最大限度地減少周圍正常組織和器官的照射范圍，提高了放療強度和減少了并發癥[1]。圖像引導調強放射治療（image guided radiation therapy，IGRT）利用影像系統（CBCT、CT等）實時修正因誤差（如計劃、擺位和器官運動等）所致靶區移位，充分考慮了器官和靶區放療分次內和放療分次間運動，利用先進的影像設備對腫瘤和關鍵器官進行監控，并能根據器官和靶區位置和形狀變化調整治療條件使照射野緊緊“追隨”靶區，實現腫瘤真正意義上的“適形”放療。調強放療能真正做到高精度、高劑量、高療效、低損傷，已廣泛應用于神經系統腫瘤、頭頸部腫瘤、胸部腫瘤、腹部腫瘤、泌尿及生殖系統腫瘤、骨腫瘤等的治療[2]。IGRT在臨床上的獨特優勢和技術特點，已得到了國內外同行的認可和肯定。對宮頸癌患者實施IGRT放療時，因腹部軟組織豐富，體內的治療靶區周圍空腔臟器及腸管的蠕動、膀胱、直腸的充盈程度不同等增加了治療中擺位誤差[3]。本文旨在分析宮頸癌在圖像引導調強致癌中的擺位誤差，現報道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月～2014年1月 30例宮頸癌患者為研究對象，均經病理活檢確診，未進行過放化療。年齡最小41歲，最大72歲，平均（42.6±3.1）歲；病程最短3個月，最長12年，平均（6.5±1.1）年。病理診斷：鱗癌22例，腺癌6例，腺鱗癌2例。腫瘤分期根據2009年FIGO分期標準：Ⅱ期9例，Ⅲ期16例，Ⅳ期5例。排除不能耐受治療者。 患者的臨床表現為陰道不規則出血、接觸性或者是性交后出血、絕經后陰道出血。卡氏評分>70分，無心、肝、腎功能異常。

1.2 方法

患者取仰臥位，使患者處于最佳的體膜制作及照射狀態。將選定的熱塑體罩置于65℃～70℃的水中，待體罩透明軟化后取出置于合適部位，其與患者皮膚緊貼，待其硬化固定塑形。根據激光燈系統標記出中央及兩側的3個參考中心“十”，用鉛絲標記。采用Phlipsl6排螺旋CT模擬機增強掃描。電壓120 kV，電流150 mA， 層厚5 mm、層距5 mm。從第2腰椎下緣至坐骨結節下緣掃描整個盆腔。以宮頸癌直接擴散和淋巴結轉移途徑確定臨床靶區（CTV），包括子宮（未行手術者）、宮頸、上1/2陰道、宮旁、閉孔、髂內、髂外、髂總淋巴結。以CTV外放0.5～1.0 cm形成PTV。放療劑量：50 Gy/1.8～2.0 Gy/5～6 w，靶區內劑量均勻性在±5范圍內[4]。首次擺位后將獲取的錐形束CT（cone beam computerized tomography，CBCT）三維重建的容積圖像與定位CT 圖像自動匹配，自動顯示出患者實際的靶中心位置與治療計劃靶中心位置在三維方向的偏差數值，X軸表示左右方向，Y軸表示腹背方向，Z軸表示頭腳方向，計算出首次擺位后的擺位誤差。

1.3 統計學分析

以SPSS13.0統計學軟件對數據進行分析，數據比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 30例宮頸癌患者首次擺位后擺位誤差分析

30例宮頸癌患者共行150次首次擺位后CBCT掃描，在X、Y、Z軸向上的誤差值、95%可信區間、極小值、極大值見表1。

表1 30例宮頸癌患者首次擺位后擺位誤差分析（x±s）

2.2 靶區及危及股骨頭、膀胱、直腸的劑量變化范圍

靶區及危及股骨頭、膀胱、直腸的劑量變化范圍分別為-7.01～8.62、-12.6～43.80、-10.34～11.97。見表2。

3 討論

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，每年約有20多萬女性死于宮頸癌。 放射治療是宮頸癌常用治療手段，各期宮頸癌均可放射治療，但腫瘤分期Ⅱ b期及以上則以放療為主[5-6]。

現代放射腫瘤學已逐步從常規外照射向立體定向適形放療發展過渡，調強放療（IGRT）為目前治療宮頸癌放療的主流技術之一，通過調整劑量強度分布使三維方向上靶區劑量分布均勻，增加靶區內受照射劑量，但每次擺位時位置會發生變化，如果這種變化超出允許誤差范圍就有可能使放療靶區漏照或少照，使高劑量區域移到危險器官上[7-10]。因此，降低放射治療中的擺位誤差是精確放療成敗的關鍵。放療擺位過程中存在很多不確定因素從而導致誤差的產生，這些因素主要歸納為照射野位置的系統誤差和隨機誤差。系統誤差具有規律性和重復性，主要與機器設備的精度和不同技術員的擺位標準不同所致。隨機誤差具有隨機性，主要與機器設備的不穩定、患者器官移動、體形改變、擺位標記不清以及技術員的操作誤差有關[11-13]。本文測量結果顯示在X、Y、Z軸三個方向上，發現X軸擺位誤差最小，可能是由于X軸選取的匹配結構為閉孔，移動度小；X軸的體表定位線畫在體中線，不易發生擠壓、牽拉[14]；Y軸方向的誤差大于X、Z軸方向，可能是由于沿身體長軸方向上的可塑性較大或因腹部限制呼吸導致誤差在X、Z方向上動度較小，而Y方向通過膈肌運動調節呼吸的緣故，即其差異雖有統計學意義，但臨床意義不大。另一個原因為患者的自身情感，因害羞未充分暴露定位皮膚的標志點，導致擺位過程中被擠壓和牽拉；還有就是標志線模糊未及時補線，醫師補線視覺誤差引起的。建議體表線不清楚時，最好在模擬定位機下補線， 以減小人為失誤，不可憑經驗辦事[15]。黃清秀等[16]通過CBCT對放療擺位中出現的線性誤差和旋轉誤差進行校正，可以大大縮小系統誤差和隨機誤差，提高放療的精確性。宮頸癌擺位的誤差主要表現在Y、Z方向，主要是受到皮下脂肪、呼吸、膀胱充盈、雙腿分開程度不同等因素的影響。另外，宮頸癌的計劃靶區除考慮擺位誤差外，還應考慮受膀胱和直腸充盈程度影響而導致的子宮移動[17]。股骨頭、膀胱和直腸是危及器官，應盡可能減少對股骨頭、直腸和膀胱的照射體積劑量。本研究表2結果顯示，30例宮頸癌患者共行150次首次擺位后CBCT掃描，靶區危及股骨頭、膀胱、直腸的劑量變化范圍分別為-7.01～8.62、-12.6～43.80、-10.34～11.97，與王多明等[18]報道的數據是基本一致的。endprint

綜上，宮頸癌在圖像引導調強放療中存在擺位誤差，且宮頸癌的擺位誤差可引起靶區和危及器官劑量明顯變化，因此，分析擺位誤差產生原因及誤差范圍，才能有效提高放療的準確性。

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（收稿日期：2014-02-27）endprint

綜上，宮頸癌在圖像引導調強放療中存在擺位誤差，且宮頸癌的擺位誤差可引起靶區和危及器官劑量明顯變化，因此，分析擺位誤差產生原因及誤差范圍，才能有效提高放療的準確性。

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