健康體檢超聲檢查中乳腺疾病的漏誤診原因

鄭曉芳 付趙虎

·臨床研究·

健康體檢超聲檢查中乳腺疾病的漏誤診原因

鄭曉芳 付趙虎

健康體檢；乳腺疾病；超聲；漏誤診

健康體檢是21世紀興起的一門新興學科，它已經成為醫院工作的重要組成部分，隨著生活水平的提高，其已逐漸被廣大群眾所認知所接受。健康體檢目的通過健康檢查發現早期、無癥狀的病變，達到早發現、早治療，提高患者生活質量。近些年，乳腺癌發病率逐年上升，已成為威脅女性健康的“頭號殺手”，女性對乳腺疾病也越來越重視。超聲已成為女性健康體檢中必不可少的檢查手段，已將超聲引入防癌普查項目之一[1]。 然由于乳腺超聲檢查受各種各樣檢查因素影響，比較容易造成漏診、誤診,時常導致醫療糾紛發生。只有通過制定健全的健康體檢安全質量體制,合理規范體檢流程,提高體檢醫生專業水平 加強責任心、 提高服務意識等措施,才能有效減少漏誤診的發生。本文對超聲體檢中的漏誤診原因分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院 2010至2012 年某單位女職工(486例)3年來乳腺超聲體檢結果和其他檢查結果。受檢者年齡30～60歲，平均年齡(42±5)歲，大多數人訴平常身體健康、無不適，少數人訴胸部不適、憋脹、針刺樣疼等，極少數訴可觸及結節、腫塊等。

1．2 儀器方法選用 ACUSON Sequoia512及ALOKA-SSD3500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為6～12 MHz；采用直接經體表檢查法，同時掃查雙側乳腺及腋窩，必要時進一步檢查鎖骨上下窩。患者常規取仰臥位，雙手抱頭，雙臂外展，以乳頭為中心呈放射狀或反放射狀多切面多角度連續掃查，亦可依象限法依次掃查，仔細觀察病灶位置(采用鐘點描記法、象限法、距乳頭距離及距體表的距離描述部位)、數目、大小、邊緣、內部回聲及后方回聲變化，注意觀察病灶縱橫比(L/S)、鈣化灶的數目、大小及分布，采用彩色多普勒觀察病灶內部及周邊血流信號及頻譜情況，測量其 PSV(收縮期峰值血流速度)與RI(阻力指數)等。同時明確觀察腋窩淋巴結情況。

2 結果

對比分析3年體檢乳腺超聲結果，聯合其他影像學檢查及術后病理,乳腺陽性病變117例，陽性率24.07%。各種原因造成的漏誤診13例，漏誤診率達11.11%，其中乳腺增生樣變68例，占乳腺陽性病變的62.39%；乳腺癌共6例，超聲診斷發現4例，漏診乳腺癌2例，漏診率33.33%，病例結果為原位癌和浸潤性導管內癌，誤診乳腺癌1例，術后病理證實為肉芽腫性小葉性乳腺炎(圖1、2);乳腺炎4例，漏診1例，漏診病例為漿細胞性乳腺炎，誤診1例，乳腺結節樣病變39例56個病灶，漏診8個病灶，漏診率14.28%。

圖1 超聲所見右乳不均低回聲團，形態不規則，邊緣似呈毛刺樣

圖2 彩色多普勒提示周邊可見線狀血流信號，似有血管截斷

3 討論

3.1 疾病的多樣性、復雜性及設備因素 因乳腺疾病病理類型多樣，病程變化復雜，聲像圖表現多樣性及交叉性，故乳腺疾病漏誤診具有一定的客觀因素。

3.2 超聲工作人員理論不扎實,操作不規范,技能不熟練,缺乏經驗等 在體檢過程中,往往是一些年輕醫師，僅是盲目地使用儀器,依賴機器，無自已的診斷思維，特別在檢查實踐中缺少對圖像的采集、 識別、分析、測量的經驗，甚至對一些疾病的聲像圖表現模棱兩可、心中無數，致使關鍵的聲像圖不能被檢出,從而遺漏一些關鍵信息。本研究中將肉芽腫性乳腺炎誤診為乳腺癌病例，該超聲醫師對肉芽腫性乳腺炎幾乎一無所知。同時，超聲醫師對儀器性能缺少了解，僅會一些常規使用，不能使一些聲像圖信息完全表現出來。應高度重視儀器使用;熟練使用儀器，熟知儀器功能，包括彈性成像、寬屏成像、三維立體成像等技術。認真、仔細、規范、嚴謹的操作可彌補設備性能的不足;得出清晰的圖像。必須建立完善的報告質量控制方案，對診斷困難或復雜的病例至少應由2 名超聲醫師(包含一名副主任或主任醫師)聯合分析，然后再作出診斷。同時，超聲報告單書寫不規范，缺乏統一標準，報告用詞不準確，對聲像圖描述不詳細，檢查陽性結果時常用一句話帶過，對聲像圖描述隨心所欲，超聲提示模棱兩可等，致使體檢者及臨床醫師無法準確認知體檢結果，不能給予足夠重視。

3.3 對健康體檢重要性認識不夠,缺少責任心 在檢查中,誤認為健康體檢者都是正常人群，檢查不仔細，馬馬虎虎，僅僅為完成體檢任務而體檢。體檢者沒有明顯的臨床癥狀及體征,認為自身很健康，超聲醫生往往對他們也缺乏足夠的重視，無癥狀不典型早期病變常被醫生漏診、體檢者忽視，漏診的2例乳腺癌原因多數在此。檢查者對體檢者缺少病史詢問，無法了解以往病情，導致應有的警惕性下降，如漏診的漿細胞性乳腺炎。健康體檢往往循環往復流水作業,大部分體檢者陰性結果,容易使超聲醫師麻痹大意,疏忽觀察，產生都是陰性的慣性思維。造成不應有的漏診和誤診。比如本研究中對乳腺結節病變的漏診，仔細檢查了解病史的話，一般都可以查出。

3.4 控制體檢數量 正確認知質和量關系：體檢人數越多、檢查時間越晚，漏誤診率往往越高。體檢負責人應該合理安排體檢人數，不能唯利是圖，來多少檢多少，要給每一位體檢者留出足夠的檢查時間。體檢調查提示：就単部位腹部超聲檢查而言，每人每個上午以 40～50例較合適，單人檢查時間不得少于5 min，并且還要考慮高齡體檢者或多部位多臟器檢查,視情況應適當減少人數。同時，超聲醫師應根據檢查結果做好解釋工作，對檢查未見明顯異常者,告知檢查的局限性，年齡大者要定期復查。對檢陽性指征,屬于微小良性病變,例如肝臟小囊腫，告知基本病變、暫不需要治療定期觀察即可。檢出腫塊疑非良性病變時應與體檢中心聯系,使用平穩口氣告知其家屬,并給予心理安慰。同時，進行檢后隨訪，找出不足之處，即刻修改，最大限度滿足、服務好體檢人群。

超聲檢查的結果可靠與否和患者的自身因素也有一些密切的關系[2]。為避免健康體檢中此類原因導致漏誤診，在體檢前進行簡單健康體檢指導。相關科室人員講解醫學常見病、多發病的知識，各項檢查的意義及檢查前的注意事項。

在針對超聲專業檢查自身特點(單獨操作,自成體系，缺少相互交流、相互審核等環節 ,易出現漏誤診),除了配置先進設備、改善工作環境外，調配5年以上臨床超聲工作者，確保具有堅實基礎醫學知識,豐富診療經驗,良好業務素質。并且加強超聲醫生基本理論、基本技能培訓,規范檢查操作程序,提高超聲醫生綜合專業素質和技能，使理論與實踐相結合,影像診斷與臨床相結合，做到圖像特征變化能說明臨床疾病的變化過程，疾病的臨床表現能體現圖像變化。切忌盲目對待同圖異病、同病異圖現象。這就要求超聲醫師要對體檢工作高度負責，重新自我提高，強化各級醫師職責,制定完善的疑難病例會診、討論制度，竭盡全力，充分發現、挖掘每一幀聲像圖的信息。堅持以患者利益為中心，努力鉆研業務，用精湛的技術、淵博的專業理論為患者提供準確的超聲診斷。

因此，以人為本的現代服務理念應貫穿于健康體檢的整個過程中,體檢人員應主動熱情，誠懇待人,微笑服務。檢查時，體檢者常需要暴露腹部、乳腺、下身等隱私部位，因此，體檢中心應嚴密保護其隱私，盡量避免給體檢者帶來難堪，減少不必要的醫患糾紛，并注意異性診治的倫理問題[3]，檢查時要尊重體貼受檢者，態度和藹，檢查中及時解答患者的疑問，以滿腔的熱情為患者服務，嚴禁玩弄手機、接打電話及談論與檢查無關的話題，醫務人員要培養良好的醫德、醫風，增強服務積極性、主動性，給予體檢者必要的人文關懷和精神安慰[4]；用和藹可親的態度 熱情周到的服務，淵博的專業知識，精湛的診療技術，簡單、通俗、易懂的話語來解釋體檢者的疑問，想其所想，思其所思，以便取得體檢者的信任及支持。從業人員應嚴格執行各項法律法規,包括當地衛生部門法規及當地醫院制度，知法懂法，做到依法行醫,有法必依，依法必嚴,用法制規范醫療活動行為及操作流程,全面樹立質量第一的觀念[5],用高度的責任心和優良的專業技術,得出客觀、全面、準確、及時的報告。檢完后體檢中心應該提供健康答疑,開展健康教育等，對可疑病例進行檢后隨訪等。同時，也應該加強健康體檢質量管理,規范體檢流程。總之，只有全方面、多角度考慮，才能有效減少乳腺疾病漏誤診率，提高健康體檢質量。

1 徐衛頻．濱海縣農村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查分析．中國醫學創新，2010，7：22-23.

2 王正濱，唐杰，楊斌，等主編.泌尿生殖系統疾病超聲診斷與鑒別診斷學.第1版.北京：人民衛生出版社，2010.44.

3 王臻，赫光中，王剛，等.異性醫患診治的倫理探討.中國醫學倫理學，2011， 24:601-602．

4 張寧莎.加強醫院文化建設，構建和諧醫患關系.中國醫學倫理學， 2008，21:69-70．

5 邱玉蓮,孟慶春.全面加強醫院質量管理提高醫療保健服務水平.現代醫院,2004,4:54.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.044

054000 河北省邢臺市第三醫院超聲科

R 445.14

A

1002-7386(2014)21-3310-02

2014-05-22)