腦卒中早期吞咽障礙的綜合康復治療

陳奕菲

·論著·

腦卒中早期吞咽障礙的綜合康復治療

陳奕菲

目的探討吞咽言語治療儀聯合多種康復治療對早期腦卒中后吞咽障礙的治療效果。方法收集腦卒中并有吞咽困難患者216例，隨機分為對照組和治療組。采用洼田飲水試驗進行吞咽障礙評定。對照組采用一般常規藥物治療，進食時床頭抬高30度。治療組除常規藥物治療外，采用吞咽治療儀及吞咽功能訓練的綜合方法進行治療。分別隨診飲水試驗改善情況，生活質量評分情況，入院期間肺部感染發生率，平均住院時間等。結果治療2周后，治療組與對照組相比洼田飲水試驗改善率差異有統計學意義(P<0.01)。兩者肺炎發生率比較差異有統計學意義(P<0.01)。治療組與對照組比較可大大縮短住院時間(P<0.01)。3個月隨診2組間mRS評分差異有統計學意義(P<0.05)。亞組比較治療組假性球麻痹治療后效果優于真性球麻痹(P<0.01)。結論對早期腦卒中吞咽困難患者進行綜合康復治療，可有效提高患者吞咽功能，生活質量，減少肺炎發生，縮短入院治療時間。

腦卒中；康復治療；吞咽言語治療儀；吞咽障礙

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發癥，腦卒中急性期存在吞咽障礙，卒中后吞咽障礙常會引起進食困難，嗆咳，引發吸入性肺炎，營養不良，嚴重影響患者的卒中后恢復[1]。給家屬及社會造成嚴重的負擔，研究旨在探討腦卒中早期綜合性康復治療對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年1月本院神經內科住院腦卒中患者216例，診斷均符合第四屆腦血管病會議通過的診斷標準[2]，入院后CT或MRI檢查明確存在責任病灶，入選標準：(1)經洼田飲水試驗證明存在吞咽障礙。(2)首發腦卒中且發病1周內入院。(3)入院后NIHSS評分3～22分。(4)入院后病情穩定48～72 h后。(5)簡易智力測試量表(MMSE)評分大于24分。216例患者隨機分為對照組及治療組，對照組100例，真性球麻痹41例，假性球麻痹59例；男57例，女43例；平均年齡67.4歲。治療組116例，真性球麻痹48例，假性球麻痹68例，男67例，女49例；平均年齡64歲。2組性別比、年齡、卒中類型、入組時吞咽障礙程度、入組時NIHSS評分等差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 2組均接受常規標準藥物治療。而治療組除藥物治療外，給予吞咽訓練集吞咽治療儀治療，2組均治療10～14 d。

1.2.1 調整飲食：①食物位置的改變，把食物放置在患者的舌后半部和在患者口腔最能感覺食物的部位。②進食的姿勢，通常取健側臥位。③對食物性狀的要求，糜爛食物加糊狀液體-碎狀食物加濃液-正常食物與稀液。④食物溫度的調整，冷食比熱食好。⑤進食量及速度，以3～5 ml較為適宜，然后酌情增加，速度由慢開始，不宜過快。⑥如進食后殘留食物，讓患者反復咳嗽，清洗口腔。

1.2.2 康復訓練：①口腔，顏面肌，頸部屈肌的肌力強化，訓練患者小口呼吸，吸管吸氣運動。②感覺刺激，常用的有冷刺激，觸覺和壓力刺激。③舌運動的促通。④唇運動體操，包括張大嘴，微笑，露齒，反復發“八、八、拍、拍”聲。⑤呼吸力量訓練。包括深吸氣，慢慢呼氣，反復地說“啊啊”并盡可能延長“啊”的時間。⑥Mendelsohn法，當病人吞咽時，咽喉上提，讓患者在上提拉時停止吞咽動作，保持3～5 s。⑦空吞咽，吞咽功能訓練30 min/次，2次/d，第1次由醫生指導下完成，下午由家屬配合指導完成訓練。

1.2.3 吞咽治療儀：運用北京華德康醫療技術有限公司的Vocastim-Master言語治療儀進行治療。將電極片貼于病人的頸部，安上帶狀夾具，通過輸出中低頻電流，對喉返神經、舌下神經、舌咽神經等與吞咽功能相關的神經進行電刺激，實現吞咽反射弧的恢復與重建，進而提高吞咽動能力。有效治療刺激時患者喉部有被提起感，刺激時讓患者進行空吞咽動作，治療時間為每次30 min，2次/d。

1.3 療效評定方法 2組患者采用洼田飲水試驗評定，分別比較治療前，治療2周后，治療3個月的改變。洼田氏飲水試驗：飲水試驗，讓患者喝下兩三口水，如無問題，囑患者取坐位，將30 ml溫水一口咽下，記錄飲水情況，Ⅰ可一口喝完，無噎嗆。Ⅱ級2次以上喝完無噎嗆。Ⅲ級能一次喝完，但有噎嗆。Ⅳ級分2次以上喝完，且有噎嗆，Ⅴ級常常嗆，難以全部喝完。情況I若5 s內喝完為正常，超過5 s則可疑有吞咽障礙，情況Ⅱ為可疑，情況Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ則確定有吞咽障礙。評分提高一等級為有效，二等級以上為明顯有效。mRS評分生活質量評分。分別評定入院時，治療出院時及3個月情況，患者入院期間肺部感染指入院時無感染，住院期間引起咳嗽咳嗽，經胸片或胸CT證實的肺部感染，且除外外源性感染(如同病房患者感染及家屬感染引起)。

2 結果

2.1 2組患者療效比較 2組入院期間發生吸入性肺炎的比較，對照組高于治療組(P<0.05)。2組出院時洼田氏飲水試驗改善率差異有統計學意義(P<0.05)，治療組可明顯縮短急性期住院時間。見表1。

表1 2組患者療效比較 例

2.2 2組患者生活質量比較 隨訪3個月治療組失訪12例，對照組失訪10例，隨訪患者mRS評分差異有統計學意義(P<0.05)，吞咽障礙改善程度：每組分別計算出院時與3個月后飲水試驗改善有效例數，2組比較改善率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別mRS生活質量評分入院時出院時3個月飲水試驗有效(例)治療組(n=116)2．5±1．21．6±0．51．3±0．669對照組(n=100)2．6±1．02．2±0．82．0±0．945P值>0．05<0．05<0．05>0．05

2.3 2組患者對真假性球麻痹的治療比較 治療組真性球麻痹與假性球麻痹比較，假性球麻痹改善率明顯高于真性球麻痹(P<0.05)。且對照組假性球麻痹出院時與3個月后比較飲水試驗也有明顯改善(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者對真假性球麻痹的治療比較

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中最常見并發癥之一。正常吞咽是一個感覺，運動事件順序發生，完成將食物從口腔到胃內的轉移，同時保護氣道的過程。一般分為口腔準備期，口腔期，咽期和食道期[3]。腦卒中后吞咽功能障礙為前三期單獨或同時發生的障礙。口腔準備期和口腔期主要由于唇閉合差，咀嚼肌，頰肌和舌肌的肌力減弱所致，咽期則因為第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對腦神經核受損或雙側錐體束損害造成。

Jeffrey等[4]將吞咽康復方法總結為三大類：(1)補償性策略，改變食物通過的途徑或方向，以減輕吞咽障礙的癥狀。(2)間接策略，患者不進食，通過其他動作的訓練提高吞咽相關神經肌肉的控制能力。(3)直接策略，直接做吞咽動作，改善吞咽的病理生理狀況。在上述康復治療的基礎上，目前神經肌肉電刺激在吞咽障礙的治療方面的使用亦得到國內外的關注[5]。

本研究發現：(1)應用綜合性吞咽康復訓練及吞咽治療儀進行電刺激，可以有效改善患者的吞咽功能。(2)因有效改善了患者的進食噎嗆，且注意了患者進食時體位及進食方法及種類的調整，明顯改善了患者入院后吸入性肺炎的發生，是患者營養狀態改善，促進了腦卒中的恢復及病情的穩定，大大縮短了急性期入院治療時間，減少了醫療資源的投入。(3)研究表明早期對患者進行吞咽困難的綜合治療，可有效改善患者腦卒中生活質量，但吞咽困難3個月后與出院時情況比較兩者無差異，考慮與患者出院后是否仍堅持康復訓練及嚴格藥物治療相關，提示吞咽困難患者應長期規范化的康復治療。出院后家庭康復很重要。(4)2組間真性球麻痹及假性球麻痹治療效果存在差異，對照組假性球麻痹吞咽障礙的自然恢復率相對較高。國外學者曾報道一側皮層梗死后主要是通過對側代償來改善早期吞咽功能[6]，因此單側梗死后引起的吞咽障礙恢復較好。但綜合康復治療組的進食功能恢復在真/假性球麻痹中都有一定程度的改善。(5)吞咽障礙的改善是一個綜合治療過程，應調動家屬及患者的積極性，使其投入到此項治療中，本研究康復訓練方法采用一半時間醫生指導，一半時間家屬配合指導訓練的方法同樣取得良好的治療效果。

綜上所述，綜合應用吞咽訓練及吞咽治療儀可明顯改善患者的吞咽困難，以往國內相關報道隨機化不充分，治療缺乏不同表現形式的針對性治療，值得在今后的研究中進一步探索。

1 Falsetti P,Acciai C,Palilla R,et al.Oropharyngeal dysphagia after stroke:incidence,diagnosis,and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabibitation unit.J Stroke Cerebrovase Dis,2009,18:329-335.

2 楊娜，劉翠紅，朱慶宇，等.腦卒中偏癱患者康復治療中應用心理治療的臨床研究.中國醫學創新，2013,10：115-116.

3 方麗波，王擁軍.腦卒中后吞咽困難的康復及治療.中國康復理論與實踐，2005，11：404-405.

4 Jeffrey BP,Jennifer CD.Mikoto B.Evalution and treatment of swallowing impairments.Am Fam Physician，2000,61:2452-2462.

5 Clark H,Lazarus C,Arvedson J,et al.Evidence-based systematic review：effects of neuromuscular electrical stimulation on swallowing and neural activation.Am J Speech Lang Pathol,2009,18:361-375.

6 Khedr EM,Abo-Elfetoh N,Ahmed MA,et al.Dysphagia and Hemispheric stroke:a transcranial magnetic study.Neurophysiol Clin,2008,38:235-242.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.014

101200 北京市平谷區醫院神經內科

R 743.3

A

1002-7386(2014)04-0519-03

2013-08-21)