冠脈臨界病變心肌灌注顯像與冠脈狹窄程度和癥狀的相關性研究

陳同生

·論著·

冠脈臨界病變心肌灌注顯像與冠脈狹窄程度和癥狀的相關性研究

陳同生

目的研究核素心肌灌注顯像評估冠脈臨界病變的心肌缺血程度的價值，并探討其心肌缺血程度與冠脈狹窄程度和主觀癥狀的相關性。方法以冠狀動脈造影或冠脈CT診斷入組的冠脈臨界病變患者，對冠狀動脈予以評分，同時進行靜息-運動負荷心肌灌注斷層顯像予以心肌灌注評分，并記錄主觀癥狀予以評分。結果入組64例冠脈臨界病變，其中前降支單支病變30例，多支病變34例。前降支單支病變中總負荷評分(SSS)正常的占76.67%，輕度異常的為23.33%，有50%輕至中度可逆缺損；多支病變中SSS評分正常的占79.41%，輕中度異常的占21.59%，約48.44%中重度可逆缺損。所有病例中心肌灌注顯像與冠脈血管狹窄程度、支數以及胸痛胸悶的癥狀均無相關性(P>0.05)。結論冠脈臨界病變的心肌灌注多為輕度異常，且與冠脈狹窄程度、狹窄支數和胸悶胸痛的癥狀無明顯關聯。

冠狀動脈狹窄；心肌缺血；診斷顯像

冠狀動脈臨界病變是指冠狀動脈造影直徑法測定狹窄程度50%～70%的病變，是冠狀動脈硬化的一個特定階段。目前通常認為冠狀動脈狹窄程度≥75%為介入治療的適應證，而對于狹窄程度<75%的冠脈病變無論從病理變化、功能影響及治療方面的研究都顯不足。本研究應用冠脈CT檢測冠脈臨界病變的狹窄程度和核素心肌灌注顯像評估冠脈臨界病變前降支單支病變患者和多支病變患者的心肌缺血程度，并結合患者的主觀癥狀，以期用無創的方法來評估臨界病變患者冠脈狹窄與心肌缺血、癥狀之間的相關性，為進一步治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6至2012年3月共我院就診的冠脈臨界病變(冠脈CT顯像冠狀動脈狹窄在50%～70%)患者64例，前降支單支病變30例，其中男16例，女14例；年齡41～73歲，平均年齡(60±9)歲；多支病變34例，其中男20例，女14例；年齡43～76歲，平均年齡(63±7)歲。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：冠脈CT顯示至少1支冠狀動脈(前降支、旋支及右冠狀動脈)狹窄在50%～70%的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者。

1.2.2 排除標準：Q波性心肌梗死、重度心律失常、嚴重瓣膜性心臟病、先天性心臟病、擴張型心肌病及肥厚性梗阻型心肌病等疾病的患者。

1.3 評估方法

1.3.1 靜息-運動負荷心肌灌注斷層顯像：患者在運動前24 h停用β阻滯劑和硝酸甘油等血管擴張劑，心肌灌注顯像前夜禁食。用改良Bruce 方案實行運動負荷試驗，所用儀器為美國Marquette公司的Case-12型活動平板儀，達到目標心率(190-年齡)或出現典型心絞痛或心電圖(ECG)改變時即刻靜脈注射740 MBq99mTc-MIBI(甲氧基異丁基異腈) 20mCi，等待30 min左右行門控心肌顯像,隔日行靜息心肌灌注顯像。然后用德國西門子E·CAMduet SPECT/CT機，低能通用型平行孔準直器采集圖像，能峰選擇140 keV，窗寬為20%，采集矩陣為64×64，共采集64幀，每幀45 s，步進模式。將左心室圖像劃分為17 節段，根據心肌灌注放射性稀疏或缺損程度對每個節段評分,采用5分制(0～4分)目測半定量方法，0分為放射性分布正常； 1分為輕度減低；2分為中度減低；3分為嚴重減低；4分為無放射性分布。將17個節段的負荷和靜息圖像的評分分別相加得到負荷分(SSS)和靜息總積分(SRS)，二者的差值即為灌注積分差(SDS)，用于評估缺損的可逆性。

1.3.2 冠狀動脈CT成像：應用美國GE 公司64 排Light SpeedVCT 和INNOVA 2100 數字平板心臟型血管造影機，采用回顧性心電門控技術。患者檢查當日空腹,進行碘過敏試驗。掃描前控制患者心率在70次/min以下且心律整齊。掃描平面上自氣管隆突下10 mm,下至心尖下10～15 mm，以流速為610 ml/s靜脈注入歐乃派克,總量70～80 ml。當氣管隆突層面主動脈根部的強化峰值達到設定的預值(主動脈根部興趣區內CT 值上升115 Hu)時,囑患者屏息后啟動冠脈增強掃描。獲得心臟的容積數據傳送至圖像工作站,進行冠脈的二維曲面重組(CPR)、多平面重組(MPR)和容積再現(VR)。將CT圖像按冠狀動脈各主支分為10節段[1]，分別為左主干(LM)、左前降支(LAD1、LAD2、LAD3)、回旋支(CX1、CX2、CX3)、右冠狀動脈(RCA1、RCA2、RCA3)，對管徑≥1.5 mm的冠脈進行分析。冠脈狹窄的評價采用目測直徑法，即血管狹窄的程度=(狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄段近心端正常血管直徑×100%[2]。

1.4 判定標準 冠狀動脈狹窄程度參照 Gensini 冠狀動脈積分系統(GCS)標準[3]予以評分：輕度：<50%計2分；輕中度：≤50%計4分；中度和中重度：>50%但≤75%計6分；重度：>75%但未閉塞計8分。

1.5 癥狀評分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行版)》[4]，由兩名副主任醫師對患者分別給予臨床癥狀評分，按照其輕重程度分為4級，分別賦予1～3分，無癥狀者即為0分。如果兩名醫師評分不一致，則由兩人討論后統一意見。

2 結果

2.1 病變血管 64例冠脈臨界病變患者中病變血管共計123支。多支病變中前降支33支，左回旋支19支，右冠狀動脈23支。2支病變的22例，3支病變12例。見表1。

表1 冠狀動脈狹窄程度評分 例

2.2 心肌灌注顯像結果 心肌灌注顯像結果顯示，前降支單支病變患者中，總負荷評分(SSS)正常的占76.67%，輕度異常為23.33%，未見中重度異常；總靜息評分(SRS)顯示異常的占30%；而總負荷和總靜息評分的差值SDS顯示輕至中度可逆缺損的占到50%，未見中度可逆性缺損。在多支病變的冠脈臨界病變患者中，SSS評分正常的占79.41%，輕中度異常的占21.59%，未見重度異常；SRS評分顯示異常的占41.18%，而SDS評分顯示輕中度異常的占44.12%，出現重度異常，占5.88%。見表2、3。

表2 心肌灌注顯像SSS結果 例(%)

表3 心肌灌注顯像SRS和SDS結果 例(%)

2.3 心肌灌注顯像評分與冠脈狹窄程度的相關性 前降支單支病變和多支病變的冠脈臨界病變中，SSS、SRS以及SDS與各支血管狹窄程度和血管狹窄程度的評分均無相關性(P>0.05)。見表4。

表4 心肌灌注顯像評分與冠脈狹窄程度的相關性

2.4 心肌灌注顯像評分、冠脈狹窄程度與中醫證候的相關性 前降支單支病變中，SSS、SRS、SDS、血管狹窄程度的總得分與各項中醫證候均無相關性(P>0.05)。而多支病變中，SSS和SDS與頭暈的證候有相關性(P<0.05)。見表5。

表5 心肌灌注顯像評分、冠脈狹窄程度與中醫證候的相關性

3 討論

冠狀動脈造影一般被認為是冠心病診斷的“金標準”，它從解剖的角度反應了冠脈血管直徑的狹窄程度，但隨著病理學研究的發展，冠脈狹窄引起的心肌供血變化對患者的心功能和癥狀體征會產生一定的影響，尤其冠脈臨界病變，作為冠脈長期彌漫性病理改變的一段過程，判斷其是否對冠脈血流、心肌血供以及心肌功能產生影響，將對評估和決策治療有一定的指導意義[5]。

雖然冠狀動脈造影能否準確的反應冠脈的狹窄，但作為有創性檢查而且價格昂貴在臨床中的應用受到一定的限制，而無創并且相對價廉的冠脈CT在臨床被廣泛地用于檢測冠脈的狹窄。國內外學者對二者做過對比研究，如Nieman等[6]研究了59例患者的MSCT 冠狀動脈成像和插管法造影成像,結果MSCT 對中度或中度以上狹窄的左冠狀動脈主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈以及主要分支血管(直徑≥2 mm)的敏感度和特異度分別為 95%和 86%,陽性和陰性預測值分別為 80%和 97%。國內的韓勤甫等[7]對30 例患者的冠脈造影和冠狀動脈CT結果對比，認為與冠脈造影比較，冠脈CT顯像的敏感性為83.3%,特異性 96.3%,陽性預測價值 81.4%,陰性預測價值 96.8%，因此冠脈造影和冠脈 CT 顯像均可較好地顯示冠狀動脈支架的位置和形態結構。因而此項研究我們的納入標準采用了冠脈CT診斷冠脈狹窄的方法。

核素心肌灌注顯像是評價心臟功能的一種常用的無創檢查方法，灌注顯像的稀疏主要取決于灌注心肌的血流量和心肌的活性，因此此方法可以從心肌細胞活性、心肌局部的血流動力學方面來診斷冠心病，更能反映心肌供血、心臟功能和血管功能的變化[8]。本研究的心肌灌注顯像結果顯示，前降支單支病變患者中，SSS輕度異常為23.33%，SRS顯示異常的占30%，而SDS顯示輕至中度可逆缺損的占到50%。在多支病變的冠脈臨界病變患者中，SSS評分輕中度異常的占21.59%，SRS評分顯示異常的占41.18%，而SDS評分顯示輕中度異常的占44.12%，可見冠脈臨界病變的患者心肌灌注總負荷中大部分屬于正常和輕度異常者。雖然以往的研究顯示當狹窄達50%左右時,心臟的儲備功能已明顯受到損害，尤其負荷狀態下，心肌的供血供氧明顯不足，但在MPI 圖像上并未看到明顯的灌注異常區，可能是因為心臟具有很強的儲備功能，當冠狀動脈輕度狹窄時，可進行自身調節[9]。本研究心肌灌注顯像的結果與冠脈狹窄的支數和狹窄程度均無相關性(P>0.05)也提示冠脈臨界病變心肌供血受血管狹窄影響的程度較輕[10]。

大量的流行病學資料顯示，冠心病首發臨床表現是急性冠脈綜合征的部分患者其病變血管的直徑<50%，本研究的臨界病變患者也多有胸悶胸痛的臨床表現，但一般認為，心肌供血供氧不足時，患者才會出現明顯的胸悶和胸痛癥狀，但本研究中的入組患者各項癥狀大多卻與心肌灌注情況和冠脈的狹窄程度、狹窄支數無相關性(P>0.05)，此結果提示冠脈臨界病變表現的癥狀可能是其他機制或病理變化的結果，但也可能是本研究入組病例較少導致的誤差，所以尚需要進一步大樣本的研究。冠脈臨界病變的癥狀中，除了胸悶胸痛之外，心悸、頭痛、頭暈和急躁易怒等也是常見的癥狀，這一系列癥狀體現了機體的整體性表現，本結果顯示多支病變中的心肌灌注評分SSS和SDS與頭暈癥狀有相關性，是否是巧合，還是因為心肌灌注的異常引起頭部供血的異常而產生癥狀，也是需要進一步研究的問題。

冠脈臨界病變的心肌灌注多為輕度異常(前降支單支病變有50%輕至中度可逆缺損，多支病變約48.44%)，且與冠脈狹窄程度、狹窄支數和胸悶胸痛的癥狀無相關性(P>0.05)。

1 Vogl TJ,Abolmaai ND,Diebold T,et al.Techniques for the detection of coronary atherosclerosis:multi-detector row CT coronary angiography.Radiology,2002,223:212-220.

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3 Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease.Am J Cardiol,1983,51:606-607.

4 鄭筱萸主編.中藥新藥臨床研究指導原則.第1版.北京：中國醫藥科技出版社，2002.41-44.

5 Anderson RD,Pepine CJ.Coronary Angiography:Is it time to reassess? Circulation，2013，127:1760-1762.

6 Nieman K,Rensing BJ,Vangenuns RJ,et al.Usefulness of multi-slice computed tomography for selecting obstructive coronary artery disease.Am J Cardio,2002,89:913- 918.

7 韓勤甫,王淑紅,賈銀明,等.多層螺旋 CT 冠脈成像與導管法冠狀動脈造影對比觀察.中國現代醫學雜志,2008,18:370-373.

8 吳梅，梁志偉，鄺錦鋒，等.MR 心肌灌注成像、CT 冠脈成像與選擇性冠脈造影的對比研究.中國CT和MRI雜志,2010,8：10-12.

9 Schuijf JD,Bax JJ,Shaw LJ,et al.Meta-analysis of comparative diagnostic performance of magnetic resonance imaging and multi-slice computed tomography for noninvasive coronary angiography.Am Heart J,2006,151:404-411.

10 楊福平,李軍,姜海濤.冠脈64 排螺旋CT 與腺苷負荷心肌灌注顯像對冠心病的診斷價值.心血管康復醫學雜志,2011,20:78-80.

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053000 河北省衡水市中醫院CT室

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A

1002-7386(2014)04-0540-04

2013-07-24)