腹腔鏡膽囊切術術中轉開腹相關因素研究

王志偉 高超英

·論著·

腹腔鏡膽囊切術術中轉開腹相關因素研究

王志偉 高超英

目的本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術術后轉開腹的相關因素及轉開腹的最佳時機。方法收集腹腔鏡膽囊切除術患者139例，其中31例術中轉開腹，對其臨床資料及手術情況進行回顧性分析，對相關因素進行統計分析，并對轉開腹時機及預防措施進行探討。結果本研究共139例患者，其中31例需要術中轉開腹，占22.3%，所有患者經過積極治療，均能取得預期的療效，無1例嚴重并發癥發生，無1例死亡。本研究31例術中轉開腹患者，原因包括膽囊三角區嚴重粘連導致解剖結構混亂15例、腹腔廣泛粘連導致無法建立氣腹8例、術中大出血2例、膽囊萎縮并局部解剖結構混亂3例、慢性膽囊炎合并膽囊胃腸瘺3例。31例中轉開腹患者中，主動開腹19例，強迫開腹12例。<10年、10～15年、≥15年手術經驗的醫生中轉開腹率分別為38.8%、13.7%、12.8%，隨著手術醫生工作經驗越豐富，其中轉開腹率越低。結論腹腔鏡膽囊切除術應嚴格把握適應癥，術前完善相關檢查，能極大避免術中開腹，而把握好術中開腹的時機，能大大減少腹腔鏡膽囊切除術并發癥的發生，提高臨床療效。

腹腔鏡膽囊切除術；中轉開腹；相關因素

隨著術式、硬件技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術得到極大的發展，已經廣泛應用于臨床，且其適應癥范圍也不斷得到擴大，但是內鏡操作空間小，部分手術依然受限，往往由于術前評估不足、檢查不明確等原因，導致腹腔鏡膽囊切除術不能順利完成，而需要術中轉開腹手術[1]。隨著腹腔鏡膽囊切除手術經驗的積累及術式的改進，術中開腹率逐年下降，本研究對我院術中轉開腹的相關因素進行回顧性分析，擬探索其針對性的預防措施，從而未臨床適應癥的把握提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院行腹腔鏡膽囊切除術患者139例，其中男69例，女70例；年齡29～61歲，平均年齡(51±5)歲。既往有腹部手術史19例，既往有胰腺炎21例，既往慢性膽囊炎31例。患者病因包括急性膽囊炎29例，慢性膽囊炎急性發作31例，膽囊結石28例，萎縮性膽囊炎21例，膽囊息肉30例。其中11例患者有糖尿病，3例患者有冠心病，5例患者有原發性高血壓。患者臨床癥狀包括腹痛、惡性、嘔吐、腹部不適等。所有患者均無嚴重循環及呼吸系統疾病，無惡性腫瘤病史，所有患者1年內無腹部手術病史。

1.2 手術方法 本研究腹腔鏡膽囊切除術采用常規四孔法進行手術，進鏡孔位于臍上1 cm，局部作弧形切口，然后放置腹腔鏡，觀察腹腔內部情況，確定無明顯損傷后行人工氣腹，并在劍突下1 cm處、右乳頭下1 cm處、右腋前線與右肋交界處下1 cm三處作約1 cm的切口，分別放置腹腔鏡手術操作器械。置入腹腔鏡后探查膽囊三角區，分離膽囊管及動脈，然后分別對其進行夾閉離斷，然后用分離鉗將膽囊鉗住并退鏡取出。對于無法完成腹腔鏡手術的患者采取術中開腹處理，中轉后分離解剖結構，充分顯露膽囊動脈、膽囊管等結構，膽囊三角區的解剖應盡可能清晰，然后距膽總管0.5 cm處進行膽囊管結扎并離斷，同時對膽囊血管進行離斷結扎。術中應盡量注意對肝臟、膽總管及肝總管的保護，確保其正常結構。如術中出現膽道損傷，應行膽道探查并術后T管引流。

2 結果

本研究共139例患者，其中31例需要術中轉開腹，約22.3%，所有患者經過積極治療，均能取得預期的療效，無1例嚴重并發癥發生，無1例死亡。

2.1 相關因素 本研究31例術中轉開腹患者，原因包括膽囊三角區嚴重粘連導致解剖結構混亂15例、腹腔廣泛粘連導致無法建立氣腹8例、術中大出血2例、膽囊萎縮并局部解剖結構混亂3例、慢性膽囊炎合并膽囊胃腸瘺3例。31例中轉開腹患者中，主動開腹19例，強迫開腹12例。

2.2 常規腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹與操作醫師臨床經驗相關情況 <10年、10～15年、≥15年手術經驗的醫生中轉開腹率分別為38.8%、13.7%、12.8%，隨著手術醫生工作經驗越豐富，其中轉開腹率越低。見表1。

表1 術中轉開腹臨床資料 例

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、恢復快、并發癥少等優勢，已經成為膽囊切除首選的術式[2]，但是往往臨床忽略了術前評估及相關的檢查，對其手術難度預計不足，導致被動的術中轉開腹，增加了患者手術風險及并發癥的發生率[3]。因此本研究對其導致術中轉開腹的相關因素進行總結分析，并探索相對應的預防措施，從而為臨床手術評估提供客觀依據。

腹腔鏡膽囊切除術經過術式及硬件的改進，已經成為一種較為成熟的技術，但是由于膽囊解剖結構變異、粘連等因素，導致術中轉開腹時有發生[4]。本研究31例術中轉開腹患者，原因包括膽囊三角區嚴重粘連導致解剖結構混亂15例、腹腔廣泛粘連導致無法建立氣腹8例、術中大出血2例、膽囊萎縮并局部解剖結構混亂3例、慢性膽囊炎合并膽囊胃腸瘺3例。其中各種原因導致的膽囊三角區解剖結構混亂是最主要的原因。本研究發現，急性或慢性膽囊炎的患者膽囊壁水腫明顯，往往容易導致局部解剖結構不清，無法清晰分離血管、膽管及膽囊，增加了手術的風險和難度，如果強行手術，容易導致膽瘺、大出血等嚴重并發癥的發生，本研究中有2例患者均為術中損傷血管導致大出血，從而需要中轉開腹進行治療。此外，肥胖的患者導致膽囊三角區有大量脂肪沉積，也一定程度的影響了局部結構的分離，在分離過程中增加了損傷血管、膽管的機率，也增加了術中轉開腹的機率。腹腔廣泛粘連是另外一個導致術中轉開腹的主要因素，尤其是有腹部手術病史的患者，腹腔粘連明顯，導致無法人工氣腹，大大縮小了手術的視野，導致無法完成腹腔鏡手術，對于此類患者應該果斷采取開腹手術，盲目分離往往導致損傷臟器、血管和膽管，導致嚴重并發癥的發生。術中大出血往往是手術適應癥把握不夠嚴謹、手術經驗不足導致的，這種情況應該立即開腹手術，避免患者出血過多而導致休克。膽囊萎縮的患者不在少數，由于是有長期慢性膽囊炎的患者，因此術前影像學的檢查尤為重要，對膽囊體積過小的患者，應該嚴格把握適應癥，避免術中開腹的被動。慢性膽囊炎合并穿孔的患者較為少見，其臨床癥狀較為明顯，應該術前行CT或MRI檢查，對其腹腔情況進行全面評估，不能貿然采取腹腔鏡進行手術。膽囊管的解剖變異也會容易導致誤操作，應該引起臨床重視。除此之外，本研究認為術者的經驗與術中開腹率有直接的關系，<10年、10～15年、≥15年手術經驗的醫生中轉開腹率分別為38.8%、13.7%、12.8%，隨著手術醫生工作經驗越豐富，其中轉開腹率越低。

雖然腹腔鏡膽囊切除術中開腹有其客觀的原因，但如果采取針對性的措施，應該能極大的避免被動開腹。(1)術者的經驗和水平尤為重要，尤其是對患者術前的評估和全面檢查，對手術適應癥的把握，這都有主觀的因素。此外手術經驗也需要逐步累積，并且要有大量的常規開腹經驗，對腹腔鏡手術有積極作用。因此，應該在術前小組討論，嚴格商討適應癥及可能遇到的情況，避免盲目手術。(2)對膽囊三角區術前分析。隨著科技的發展，現在的CT和MRI等大型設備的圖像分辨率較高，對膽囊及周邊區域的細微結構顯示能力較強，應該與相關科室充分溝通，對局部及腹腔粘連程度、膽囊位置、膽管變異情況有充分、完整的認識，能極大避免術中開腹的發生率。

腹腔鏡膽囊切除術雖然有其局限性，但只要嚴格把握適應癥，術前完善相關檢查，能極大避免術中開腹，大大減少并發癥的發生，提高臨床療效。

1 謝彥濤,李振峰,霍仁杰.腹腔鏡下膽囊切除中并發出血情況的預防和治療.醫藥論壇雜志,2011,32:143-144.

2 沈漢斌，劉光宗．腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹危險因素Logistic分析．腹部外科，2004，17：93-94.

3 姚貴明,趙廣會.急性膽囊炎-膽囊結石嵌頓患者腹腔鏡切除效果觀察.現代中西醫結合雜志,2012,21:969-970.

4 于洪武,戴亞偉,張蕓.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹30例分析.肝膽胰外科雜志,2008,22:78-79.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.033

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R 657.4

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1002-7386(2014)04-0557-03

2013-08-14)