原發性椎管內硬膜外感染的診斷與治療

黎松波 劉先銀 黎建文 方冠軍 陳耀鑫

原發性椎管內硬膜外感染的診斷與治療

黎松波 劉先銀 黎建文 方冠軍 陳耀鑫

目的 探討原發性椎管內硬膜外感染的臨床特點與治療策略。方法 12例原發性椎管內硬膜外感染患者的診療資料, 其中男8例, 女4例, 年齡22～80歲, 平均年齡51.3歲。腰椎發病8例,胸腰段發病2例, 胸腰椎同時發病2例?；疾〖棺祫×姨弁?2例, 高熱8例, 出現神經損傷癥狀8例,并發肝膿腫2例, 并發門脈炎1例, 并發盆腔膿腫1例。3例MRI提示膿腫位于硬膜前方, 9例MRI提示膿腫位于硬膜后方, 10例患者行硬膜外穿刺活檢, 6例成功抽出膿液活檢培養并明確病原體。其中5例患者行保守治療, 7例患者行后路切開減壓病灶清除低壓沖洗, 所有患者均靜脈應用敏感廣譜抗生素2～4周, 靜脈應用大劑量甲鈷胺注射液2～4周, 1～2周復查MRI了解病灶變化。結果 全部患者均隨訪3～18個月, 平均13個月。5例保守治療病例中, 3例痊愈, 1例遺留小便功能障礙, 1例遺留輕度腰骶部疼痛, 行腰骶部理療后有所緩解。7例手術治療病例中, 4例痊愈, 1例遺留大小便功能障礙, 1例遺留右側足部背伸功能障礙, 1例遺留輕度腰部僵硬疼痛, 均能日常生活自理。所有患者隨訪期間無復發。結論 原發性椎管內硬膜外感染較罕見, 容易漏診誤診；MRI提示硬膜后膿腫進行硬膜外穿刺安全可行,硬膜前膿腫難以通過穿刺取得標本；手術治療能更快緩解患椎處的劇痛；敏感足量抗生素合用大劑量甲鈷胺注射液臨床療效好, 在腰椎病變患者尤為突出。

原發性；椎管內；硬膜外；感染

原發性椎管內硬膜外感染是較為少見的疾病, 發病率為(0.2～1.2)/1萬住院患者［1］, 隨著抗生素應用的增多及基礎病發病率增加, 其發病率有升高的趨勢。本病發病早期特異性癥狀較少, 影像學表現與腫瘤、結核相似, 早期明確診斷較為困難, 容易誤診、漏診, 造成預后不良亦多有報道。本科從2007年7月～2013年6月收治12例原發性椎管內硬膜外感染患者, 現將診治情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例原發性椎管內硬膜外感染患者, 其中男8例, 女4例, 年齡22～80歲, 平均年齡51.3歲。腰椎發病8例, 胸腰段發病2例, 胸腰椎同時發病2例?；疾〖棺祫×姨弁?2例, 體溫超過38.5℃者8例, 出現神經損傷癥狀8例, 并發肝膿腫2例, 并發門脈炎1例, 并發盆腔膿腫1例。12例患者白細胞計數、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)均明顯升高, 其中8例白細胞計數＞2.0×109/L, 血培養陽性患者9例；ESR為35～80 mm/h, 平均48.4 mm/h；CRP為15.2～36.6 mg/L, 平均為23.6 mg/L。本組患者中包括糖尿病患者6例、肝功能不全患者1例、腎功能不全患者1例、泌尿系感染2例。

本組12例患者均行X光、CT、MRI檢查, MRI均能發現T1加權相信號減弱T2加權信號增強的占位病變, 強化后成像, 就能夠分辨出各類型感染灶, T1加權高信號區是肉芽組織, 中央低信號、周圍有高信號暈環是膿腫的表現［2］, 其中3例MRI提示病變位于硬膜前方, 9例MRI提示病變位于硬膜后方, 隨病程延長, 病灶信號會發生變化, 逐漸轉變成肉芽腫的高信號, 腰椎發病8例, 下胸段發病2例, 胸腰椎同時發病2例；10例患者行硬膜外穿刺活檢, 6例成功抽出膿液活檢培養并明確病原體, 金黃色葡萄球菌3例, 溶血性鏈球菌2例, 大腸桿菌1例, 均未發生不良并發癥。

1.2 治療方法 12例患者入院后完善各項檢查后, 明確診斷為原發性椎管內感染, 開始展開治療。對于7例明確膿腫壓迫, 有逐漸加重的神經損傷癥狀, 沒有手術禁忌證, 同時獲得患者及家屬同意的患者, 進行椎板開窗減壓、膿腫清除、低壓沖洗引流術。施行氣管內麻醉后, 取俯臥位, 懸空腹部, 以術前MRI定位膿液最為集中部位為中心, 行后正中入路, 暴露膿液較為集中、壓迫較為嚴重的一側椎板, 開一1.5 cm×2.5 cm的骨窗, 保留后關節突的完整, 避免發生術后不穩。發病3～5 d的病例在開骨窗減壓的過程中, 膿液會噴流而出, 可見膿腫帶有一定的壓力；而發病超過7 d的病例在開骨窗的過程中基本沒有膿液流出。留取分泌物送病理檢查和培養后, 繼續探查椎管。依次探查硬膜囊的背側、側隱窩和前方, 再潛行探查骨窗的上下方, 充分引流膿液, 但注意保護神經組織。在探查椎管的過程中發現, 發病3～5 d內的病灶基本以膿液為主, 引流膿液后基本達到減壓目的；發病超過7 d的病灶基本以感染肉芽為主, 緊緊黏附在硬膜表面, 難以清除, 勉強清除易造成硬膜破裂, 形成硬膜內感染,故加大骨窗達到減壓目的。清除膿液和減壓后, 以硅膠管潛行低壓鹽水、雙氧水交替沖洗, 避免高壓沖洗造成感染擴散。常規停留膠管引流, 依次關閉傷口, 術中出血約50 ml。對于無神經癥狀患者或有神經癥狀但拒絕手術治療者5例, 采取保守治療：積極治療糖尿病、腎功能不全等基礎病, 積極加強營養支持, 選用合適抗菌素。5例保守治療患者均進行硬膜外穿刺取標本培養, 3例為金黃色葡萄球菌, 1例為溶血鏈球菌, 采用敏感抗生素治療, 1例培養陰性, 采用抗菌譜覆蓋金葡菌、溶血鏈球菌和大腸桿菌的二聯抗生素。同時應用甲鈷胺營養神經, 靜脈應用有利于及早達到有效血藥濃度。用藥過程中密切觀察體溫、腰痛、神經癥狀、ESR、CRP和白細胞計數的變化, 直到發熱、腰痛等臨床癥狀緩解, WBC、CRP、ESR下降, 靜脈用藥時間為2～4周, 改用同類口服抗生素2～4周, 復查MRI了解膿腫完全吸收后停藥, 避免復發。1.3 術后處理 7例進行病灶清除的患者中, 4例術后培養為金黃色葡萄球菌, 2例為大腸桿菌, 采用敏感抗生素治療, 1例為陰性, 采用抗菌譜覆蓋金葡菌、溶血鏈球菌和大腸桿菌的二聯抗生素。直到發熱、腰痛等臨床癥狀緩解, WBC、CRP、ESR下降, 靜脈用藥時間為2～4周, 改用同類口服抗生素2～4周, 同時應用甲鈷胺營養神經, 靜脈應用有利于及早達到有效血藥濃度。術后患者均停留膠管引流, 待無膿性分泌物引出, 引流量少于30 ml后夾管1 d后, 無明顯不適后方可拔除引流管, 引流停留3～5 d。術中注意保留小關節突的穩定性, 術后拔除引流后, 在腰圍保護下下床行走, 對下肢肌力下降患者以助行器輔助下功能鍛煉, 盡力早期投入功能康復。術后2周復查脊柱MRI, 了解病灶吸收情況。

2 結果

全部患者均得到隨訪3～18個月, 平均13個月。5例保守治療病例中, 3例痊愈, 無任何并發癥；1例病灶完全吸收,但遺留小便功能障礙；1例病灶吸收遺留纖維粘連, 遺留輕度腰骶部疼痛, 行腰骶部理療后有所緩解。7例手術治療病例中, MRI提示5病灶均完全吸收, 2例遺留少量纖維粘連；4例痊愈, 1例遺留大小便功能障礙, 1例遺留右側足部背伸功能障礙, 1例遺留輕度腰部僵硬疼痛, 日常生活均能自理。所有患者隨訪期間無復發。

3 討論

3.1 原發性椎管內硬膜外感染的臨床發病特點 原發性椎管內硬膜外感染由非鄰近感染組織引起或侵入性椎管內操作引起, 一般是遠處感染病灶通過血液傳播而來。此病較少見,發病率為(0.2～1.2)1萬住院患者, 臨床上常有漏診, 易造成不可逆的后遺癥。綜合分析易漏診誤診的主要原因有：①本病發病率低, 同時首次就診多為發熱就診呼吸科、五官科等?？? 缺乏脊柱外科?？浦R, 重視度不夠, 難以早期發現本?。虎诒静≡缙谥饕R床表現為高熱、局部疼痛, 缺乏特異性的表現, 同時脊柱X光片上一般是正常, 早期誤診率達到50%；③當發病時間超過7 d后形成肉芽腫, MRI上易誤診為椎管內腫瘤, 此情況時有報道。通過對12例患者的診治過程的回顧, 可發現起病早期的特點：①脊柱局部疼痛異常劇烈, 壓痛明顯, 體位固定, 拒絕搬動, 感染炎癥的免疫反應加上膿液占位的機械壓迫對神經系統的刺激為主要原因；②血液傳播的病因, 發病后白細胞會異常增高, 本組12例患者中8例白細胞計數＞2.0×109/L , 甚至會高達 4.0×109/L ；③神經功能損傷并不早期出現, 但出現后會快速加重, 容易錯過治療的機會。肝腎功能不全、糖尿病、慢性尿路感染等慢性基礎病會明顯降低患者的抗感染能力, 局部感染后容易發展成菌血癥, 增加本病發病率。本組12例患者中10例患有上述基礎疾病, 且未能規范控制, 正說明基礎疾病是本病的重要易感因素, 規范控制基礎疾病是治療原發性椎管內硬膜外感染的第一步。本組患者中有4例患者并發肝膿腫、門脈炎或骨盆膿腫, 說明全身感染患者若出現脊柱劇烈疼痛或神經癥狀, 就要高度懷疑本病發病, 及早診治, 盡量避免不可逆的后遺癥。

3.2 原發性椎管內硬膜外感染的輔助檢查 實驗室檢查能為原發性椎管內硬膜外感染的診斷治療提供很多的幫助。白細胞計數的異常增高是本組病例的一大特點, 本組12例患者中8例白細胞計數＞2.0×109/L , 甚至會高達 4.0×109/L , 往往發病早期就出現, 血培養陽性患者9例, 與常見的脊柱骨髓炎、結核等僅約34%的患者白細胞升高、血培養陽性率25%不同［3］, 本組病例的結果提示原發性椎管內硬膜外感染來源于血液傳播, 血培養對于本病來說是較為敏感的指標,同時屬于病原學檢查, 陽性結果能指導抗生素的應用。ESR、CRP為非特異性感染指標, 定時復查結果能評估手術、藥物治療的效果, 指導是否需要更換治療方案。

硬膜外穿刺活檢能直接獲得病灶組織, 但是有創檢查,同時有穿破硬膜引起硬膜內感染和顱內感染的可能, 多年來難在臨床廣泛應用, 但本疾病發展快, 易留下不可逆的神經損傷后遺癥, 若能穿刺抽出膿液, 能最快速度指導治療方向,有利于減少后遺癥。本組病例中腰椎發病8例和胸腰椎同時發病2例行硬膜外穿刺活檢, 6例成功抽出膿液活檢培養并明確病原體, 金黃色葡萄球菌3例, 溶血性鏈球菌2例, 大腸桿菌1例, 均未發生不良并發癥?；仡櫛窘M穿刺病例, 發現若MRI提示病灶于硬膜背側, 穿刺針穿破黃韌帶后直接到達病灶, 距離硬膜仍有距離, 較為安全；若病灶位于硬膜前方,那穿刺就困難而且危險。硬膜外穿刺活檢對于病灶位于硬膜后方的病例是安全有效的。

本組12例患者病原學檢查結果為金黃色葡萄球菌7例,大腸桿菌2例, 溶血鏈球菌2例, 陰性結果1例, 與文獻報道脊椎感染最常見致病菌是金黃色葡萄球菌, 約50%～80%［4］,其次為大腸桿菌和溶血性鏈球菌相符。以上結果引起了作者的猜想, 原發性的椎管內硬膜外感染很可能是脊柱感染的早期階段, 發病后若未治愈, 便發展成骨髓炎和椎旁膿腫等脊柱感染疾病。其中關系值得進一步研究。

本組12例患者均行MRI檢查, MRI均能發現T1加權相信號減弱T2加權信號增強的占位病變, 強化后成像, 就能夠分辨出各類型感染灶, T1加權高信號區是肉芽組織, 中央低信號、周圍有高信號暈環是膿腫的表現, 其中3例MRI提示病變位于硬膜前方, 9例MRI提示病變位于硬膜后方, 隨病程延長, 病灶信號會發生變化, 逐漸轉變成肉芽腫的高信號, 腰椎發病8例, 下胸段發病2例, 胸腰椎同時發病2例。MRI能顯示病灶從膿腫向肉芽腫的轉變, 對手術方案有很大的影響。若病灶為膿腫, 手術以清除引流膿液為主, 減壓范圍不用太大；若病灶已經發展為肉芽腫［5］, 手術以減壓為主,減壓范圍應該擴大, 因為肉芽腫緊緊黏附在硬膜難以清除,勉強清除會造成硬膜破裂, 引起硬膜內感染, 甚至顱內感染。同時MRI能指導穿刺活檢的位置, 若膿腫在硬膜后方, 那行穿刺活檢安全且易于成功；若病灶已轉變為肉芽腫或位于硬膜前方, 那穿刺危險且難以成功。治療后復查MRI能了解治療后病灶吸收情況, 指導治療方案。

3.3 原發性椎管內硬膜外感染治療 原發性椎管內硬膜外感染的致病菌多為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及溶血鏈球菌等, 對抗生素敏感的情況下, 保守治療成功機會較大, 本組5例保守治療患者均進行硬膜外穿刺取標本培養, 3例為金黃色葡萄球菌, 1例為溶血鏈球菌, 采用敏感抗生素治療, 1例培養陰性, 采用抗菌譜覆蓋金葡菌、溶血鏈球菌和大腸桿菌的二聯抗生素。同時應用甲鈷胺營養神經, 靜脈應用有利于及早達到有效血藥濃度。直到發熱、腰痛等臨床癥狀緩解, WBC、CRP、ESR下降到正常, 靜脈用藥時間為2～4周, 改用同類口服抗生素2～4周, 復查MRI了解膿腫完全吸收后停藥［6］。足量、足時、敏感抗生素應用是保守治療的關鍵。對于7例明確膿腫壓迫, 有逐漸加重的神經損傷癥狀, 沒有手術禁忌證, 同時獲得患者及家屬同意的患者, 進行椎板開窗減壓、膿腫清除、低壓沖洗引流術。病灶若為膿腫, 手術以清除引流膿液為主, 減壓范圍不用太大；若病灶已經發展為肉芽腫, 手術以減壓為主, 減壓范圍應該擴大, 因為肉芽腫緊緊黏附在硬膜難以清除, 勉強清除會造成硬膜破裂, 引起硬膜內感染, 甚至顱內感染。手術中為避免感染擴散, 采用了低壓沖洗, 肉芽腫擴置理念, 取得了良好效果。對比兩治療組的效果, 手術組患者術后脊柱局部劇痛幾乎立即緩解,術后基本不需應用止痛藥, 拔除引流管后便可下地功能鍛煉；而保守治療組患者應用抗生素治療5～7 d后出現脊柱局部劇痛逐漸緩解, 直到抗生素治療后2～3周疼痛基本緩解, 方可下地功能鍛煉。對于神經功能損傷的病例, 手術治療后逐漸恢復, 除1例患者遺留大小便功能障礙外, 均獲得良好的恢復；非手術治療患者神經功能恢復較慢, 但經4周治療后,恢復亦較為理想, 隨診1年后均獲得良好的恢復。從上述情況分析, 手術治療對脊柱局部劇痛的緩解明顯優于保守治療組, 能更早進行功能鍛煉, 有利于患者恢復；對神經功能恢復上均取得良好效果, 證明對有逐漸加重的神經功能損傷患者手術治療是有效的, 但保守治療對神經功能損傷患者的治療效果仍需進一步研究。腰椎管膿腫患者均靜脈使用甲鈷胺,對周圍神經功能恢復起到積極作用。

綜上所述, 原發性椎管內硬膜外感染較罕見, 容易漏診誤診；MRI提示硬膜后膿腫進行硬膜外穿刺安全可行, 硬膜前膿腫難以通過穿刺取得標本；手術中對膿腫引流為主, 對肉芽腫減壓擴置為主, 療效確切；手術治療能更快緩解患椎處的劇痛；敏感足量抗生素合用大劑量甲鈷胺注射液臨床療效好, 在腰椎病變患者尤為突出。

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2014-04-23］

523000 東莞市人民醫院骨科二區

黎松波