甲狀腺手術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺損傷的臨床分析

馮勇 劉凱

甲狀腺手術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺損傷的臨床分析

馮勇 劉凱

目的 探討甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的原因和預(yù)防保護(hù)措施。方法 回顧性分析甲狀腺手術(shù)13例甲狀旁腺損傷的臨床資料。結(jié)果 1584例甲狀腺手術(shù)發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥12例, 永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥1例。結(jié)論 甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥之一, 術(shù)中預(yù)防和保護(hù)極其重要, 要加強(qiáng)手術(shù)中甲狀旁腺的識(shí)別和保護(hù), 力爭(zhēng)原位功能性保留。

甲狀腺手術(shù)；甲狀旁腺損傷；低鈣血癥

甲狀旁腺損傷和低鈣血癥是甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥之一, 是手術(shù)中醫(yī)源性損傷的結(jié)果。因此在甲狀腺手術(shù)中如何保護(hù)甲狀旁腺, 減少和避免甲狀旁腺的損傷應(yīng)成為醫(yī)生關(guān)注的重要問(wèn)題。本院2004年6月～2012年6月共實(shí)施各類甲狀腺手術(shù)1584例, 發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥12例, 永久性甲狀旁腺損傷及低鈣血癥1例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 1584 例, 男 356例, 女1228 例。年齡20～76 歲, 平均年齡 46.5 歲。其中甲狀腺腺瘤427 例, 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 1087例, 橋本氏甲狀腺炎18 例, 甲狀腺功能亢進(jìn)17例, 甲狀腺乳頭狀癌 35例。

1.2 手術(shù)方法 單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺葉部分切除546例, 一側(cè)甲狀腺腺葉全切除、次全切除425例, 一側(cè)甲狀腺葉全切、次全切加對(duì)側(cè)部分腺葉切除436例, 雙側(cè)甲狀腺腺葉次全切除93例, 一側(cè)甲狀腺葉全切加對(duì)側(cè)次全切39例, 雙側(cè)甲狀腺全切除29 例, 雙側(cè)甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃16例。

2 結(jié)果

本組共發(fā)生12例暫時(shí)性甲狀旁腺損傷與低鈣血癥, 其中2例發(fā)生于一側(cè)甲狀腺全切加對(duì)側(cè)次全切, 4例發(fā)生于雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù), 6例發(fā)生于甲狀腺癌雙側(cè)甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后1～2 d出現(xiàn)低鈣癥狀, 測(cè)血鈣濃度平均為1.23～1.90 mmol/L, 9 例表現(xiàn)為口周和四肢麻木感,無(wú)抽搐, 4 例出現(xiàn)口周四肢麻木感, 并伴有抽搐, 給予葡萄糖酸鈣靜脈推注, 同時(shí)口服鈣劑和維生素D制劑, 全部患者在術(shù)后1～4周內(nèi)癥狀緩解, 3個(gè)月后復(fù)查血鈣正常。1例永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥發(fā)生于乳頭狀癌甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù), 術(shù)后血鈣濃度持續(xù)低于2.0 mmol/L, 需長(zhǎng)期口服鈣劑及維生素D制劑, 且需每1～2個(gè)月靜脈推注葡萄糖酸鈣維持血鈣水平。本組中甲狀旁腺損傷的發(fā)生率為0.82% (13/1584), 甲狀腺全切中甲狀旁腺損傷的發(fā)生率為24.4% (11/45)。

3 討論

甲狀旁腺位于甲狀腺左右兩葉的背面內(nèi)側(cè), 數(shù)目不固定,一般為上下兩對(duì)。腺體成圓形或卵圓形、扁平。甲狀旁腺可分泌甲狀旁腺素, 調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝, 維持體內(nèi)鈣磷的平衡。手術(shù)時(shí)若不慎造成甲狀旁腺損傷, 可引起甲狀旁腺功能低下和低鈣血癥, 引起手足和面部麻木, 重者出現(xiàn)面肌及手足抽搐。暫時(shí)性甲狀旁腺損傷較輕, 殘留正常甲狀旁腺可逐漸肥大代償, 低鈣血癥多能在短期內(nèi)恢復(fù)。 如發(fā)生永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥, 則患者需長(zhǎng)期服藥, 生活質(zhì)量下降, 精神痛苦, 給生活帶來(lái)諸多不便。

作者認(rèn)為甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的主要原因有：①手術(shù)醫(yī)師不熟悉甲狀旁腺的解剖和形態(tài), 不能正確識(shí)別甲狀旁腺, 造成甲狀旁腺的錯(cuò)誤切除。②手術(shù)中由于操作不當(dāng)造成甲狀旁腺血供嚴(yán)重受損。③甲狀旁腺組織脆弱, 鉗夾、縫扎及高頻電刀的電凝等均可造成甲狀旁腺的損傷。④甲狀腺全切除術(shù)指征掌握不嚴(yán)。對(duì)一些甲狀腺良性腫瘤, 為了避免復(fù)發(fā)和再次手術(shù), 隨意擴(kuò)大手術(shù)切除范圍, 無(wú)形中增大了甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。

甲狀旁腺損傷的預(yù)防措施主要有：①保護(hù)每一個(gè)甲狀旁腺是一個(gè)重要理念［1］。應(yīng)本著對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神, 不放棄任何1枚甲狀旁腺, 盡可能的將手術(shù)后甲狀旁腺功能不足的發(fā)生率降至最低。若遇到辨識(shí)和保護(hù)甲狀旁腺有困難時(shí),應(yīng)該及時(shí)求助于有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師, 將患者的利益始終放在第一位。②熟悉甲狀旁腺的解剖和血供特點(diǎn), 準(zhǔn)確識(shí)別甲狀旁腺, 是避免甲狀旁腺被誤切或血運(yùn)破壞的關(guān)鍵。甲狀腺手術(shù)時(shí)要注意在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間游離甲狀腺,處理血管應(yīng)該盡可能的在分支水平緊貼甲狀腺結(jié)扎血管, 保留不進(jìn)入甲狀腺的所有血管分支, 盡量保留下動(dòng)脈上行支和上動(dòng)脈后支主干, 保證甲狀旁腺的血供, 同時(shí)采用甲狀腺上極脫帽技術(shù)［2］, 確保上位甲狀旁腺不受損傷, 以達(dá)到上位甲狀旁腺真正意義上的解剖和功能性保留。下位甲狀旁腺的識(shí)別和完整的血供保留較為困難。如果術(shù)中能清楚識(shí)別下位甲狀腺, 即使原位保護(hù)困難較大, 也不要輕言放棄, 應(yīng)盡可能仔細(xì)分離。③甲狀旁腺組織脆弱, 剝離甲狀旁腺時(shí)須異常輕柔, 避免使用電凝或電切停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 以減少局部血液循環(huán)障礙；避免過(guò)多、過(guò)重鉗夾腺體, 以減少對(duì)腺體的直接損傷。④甲狀腺良性腫瘤的甲狀腺全切除, 應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇, 嚴(yán)格把握。因甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下達(dá)35%～45%［3］。甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃, 對(duì)甲狀旁腺尤其是下位甲狀旁腺的影響不可避免。在確定沒(méi)有淋巴結(jié)殘留的情況下, 重點(diǎn)注意原位保護(hù)上位甲狀旁腺。下位甲狀旁腺的保護(hù)要以不影響手術(shù)徹底性為前提, 對(duì)受侵的甲狀旁腺要一并切除［4］。⑤做好術(shù)中甲狀旁腺損傷的判定和處理。若手術(shù)結(jié)束前發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺誤切或血供嚴(yán)重障礙, 要進(jìn)行積極自體移植。自體移植的效果雖不及原位保護(hù), 但卻明顯好于不進(jìn)行自體移植。

綜上所述, 甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的預(yù)防極其重要。在把握手術(shù)指征, 合理選擇術(shù)式的前提下, 掌握甲狀旁腺的解剖和血供特點(diǎn), 術(shù)中精細(xì)操作, 力爭(zhēng)原位功能性保留,可以最大限度的避免甲狀旁腺的損傷和低鈣血癥。

［1］ 陳曦.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺功能的保護(hù).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2010,30(10):895-897.

［12 程若川, 艾楊卿, 刁暢, 等.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺顯露及功能保護(hù)的臨床研究.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2009, 16(5): 351-355.

［3］ 嵇慶海, 馬東白.雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)式選擇.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2003, 23(3):137- 138.

［4］ 吳毅.中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)用于分化型甲狀腺癌治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2010, 30(10):898.［收稿日期：2014-06-13］

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