阿爾茲海默病患者誤吸/窒息風險影響因素研究

王建女，章秋萍，段海鴻，李永妹

(杭州市第七人民醫院，浙江杭州 310013)

誤吸是患者在進食過程中，由于各種原因導致吞咽反射遲鈍，食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狹窄處，甚至誤入氣管導致通氣障礙，甚至窒息[1]。阿爾茨海默病(alzhemer’s disease，AD)是一種由大腦β樣淀粉變性、神經元纏結為主要病理改變的進行性神經變性疾病[2]，多發生于老年人。由于老年人本身年齡因素、軀體情況不容樂觀，機體各項機能呈現衰退跡象，加上某些精神癥狀的影響，以及服用鎮靜藥物等因素，AD患者發生誤吸/窒息的概率增加。本文對AD患者發生誤吸/窒息的影響因素進行研究，以便提出預防措施，為臨床護理工作提供指導。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年10月至2012年10月在本院住院AD患者80例，其中男36例、女44例；年齡50～91歲，平均年齡(82.32±8.35)歲；均符合國際疾病分類(ICD-10)中AD的診斷標準[3]，不排除腦卒中引起癡呆等。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調查 自行設計患者一般情況調查表，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、進食體位、使用藥物、誤吸/窒息史等。

1.2.2 認知功能評定 采用簡易智能精神狀態篩選表(MMSE)[4]，分定向、識記、計算與注意、回憶、言語5項，共30條目，各項滿分分別為10、3、5、3、9分，總分0～30分，得分越高說明智能越好，該量表具有良好的信效度。>24分為正常范圍，18～24分為輕度癡呆，16～17分為中度癡呆，≤15分為重度癡呆。

1.2.3 癡呆行為病理學評定 采用AD患者行為病理學評定量表(BEHAVE-AD)[5]，該量表包含7個分量表，共25條目，分為偏執和妄想觀念7條目、幻覺5條目、行為紊亂3條目、攻擊行為3條目、情感障礙2條目、日夜節律紊亂1條目、焦慮和恐懼4條目，每條目按癥狀嚴重程度分0～3分4個評級，0=無，1=有,2=存在并出現情感反應，3=存在并出現情感和行為反應，得分越高病理行為越重。

1.2.4 癡呆行為和精神癥狀評定 采用激越問卷(CMAI)[6]，有3因子、36條目，內容為軀體攻擊性行為13條目、軀體非攻擊性行為14條目、語言性激越行為9條目。按癥狀出現次數分為7級評分，無計1分，少于每周1次計2分，每周1～2次計3分，每周數次計4分，每天1～2次計5分，每天數次計6分，每小時數次計7分，得分越高,患者激越行為越重。

1.2.5 日常生活能力評定 采用生活自理能力評定量表(ADL)[4]，共10條目(大便、小便、修飾、用廁、吃飯、移動、活動、穿衣、上樓梯、洗澡)組成，總分0～100 分，生活能力輕度依賴75～95分，中度依賴50～70分，重度依賴25～45分，完全依賴0～20分，分值越高日常生活能力越好，生活依賴程度越低，滿100分為生活完全自理。

1.2.6 吞咽困難程度評估 采用洼田氏飲水試驗[7]進行評估，總分0～5分，得分越高表示吞咽困難程度越高。

1.2.7 誤吸/窒息風險評估 采用自編誤吸/窒息風險評估量表，共8條目，主要包括既往誤吸/窒息、意識、年齡、極度衰弱者、長期臥床生活不能自理、留置胃管、合并軀體疾病和使用藥物，量表除“誤吸/窒息”條目為0～2分，其余條目均為0～1分評分，總分為9分。研究前期用該量表對30例AD患者進行預評估，并于1周后重復測評，測得該量表條目的內部一致性Cronbach’sα系數為0.92，與“飲水試驗陽性史”的效度相關系數為0.789，兩次測評所得評估表每部分“組內相關系數”ICC值均>0.82，表明本量表條目信度較好，具有一定的效度。

1.3 資料收集 由2名老年科責任護士通過觀察及查閱病歷,登記患者一般資料,按照統一的標準和規范對患者進行誤吸/窒息風險評估及各量表的評定，經培訓內部一致性達0.85以上。

1.4 統計學方法 所獲數據用SPSS 16.0進行統計學處理，計量資料用t檢驗或F檢驗以及Pearson相關比較和多元逐步回歸分析。

2 結 果

2.1 AD患者一般資料與誤吸/窒息風險評估總分比較 見表1。

表1 患者一般資料與誤吸/窒息風險評估總分比較

續表1

2.2 80例AD患者誤吸/窒息風險與各項指標相關性分析 見表2。

表2 80例患者誤吸/窒息風險與各指標相關性分析(r)

2.3 AD患者誤吸/窒息風險影響因素多元逐步回歸分析 以誤吸/窒息風險評估表總分為因變量，將自變量患者性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、進食體位、誤吸/窒息史、使用藥物及飲水試驗、MMSE評分、ADL評分、BEHAVE-AD評分、CMAI評分納入回歸方程，以探討自變量與因變量之間的數量依從關系，最后進入回歸方程的自變量為飲水試驗、誤吸/窒息史、進食體位、年齡、使用藥物、ADL評分，這幾個自變量共解釋患者誤吸/窒息狀況變異為89.6%。見表3。

表3 AD患者誤吸/窒息風險影響因素多元逐步回歸分析

3 討 論

3.1 AD患者誤吸/窒息狀況分析 本文對80例AD患者進行資料分析發現，誤吸/窒息風險因素隨著年齡的增加風險增加，與趙麗蓉等[8]的研究一致；同時受進食體位的影響，平臥位風險最大，與夏文蘭等[9]研究一致；有誤吸/窒息史患者再次發生誤吸/窒息的風險增加。提示對高齡AD伴有誤吸/窒息史患者提供合適體位是關鍵。

3.2 誤吸/窒息與各項指標之間的關系 由表2可見，在本研究5個量表評分中，誤吸/窒息風險與飲水試驗、ADL、CMAI具有明顯相關性。隨著生理疾病的加重和藥物因素的影響，有的患者往往表現為吞咽動作時神經肌肉的反射性活動下降，吞咽困難程度加重，同時生活依賴程度增高，精神癥狀加重，從而導致誤吸/窒息風險增加。認知功能低下及癡呆行為加重也會引起誤吸，但無明顯相關性，其原因有待進一步探討。

3.3 AD患者誤吸/窒息風險影響因素分析 正常吞咽是系列復雜協調的神經肌肉運動過程,受大腦支配,需口、咽、食管共同參與,其中任何一個部位的機能障礙均可導致誤吸，飲水試驗陽性患者吞咽協調功能下降易致誤吸；認知紊亂會降低患者接受和處理刺激的能力以及喪失生活自理能力，加之老年AD患者激越行為的發生率在50%～90%[10]，進一步加重吞咽的不協調，容易導致誤吸。研究表明[10]，年齡大1歲者的誤吸發生率是小1歲者的1.084倍。老年人組織結構衰老和功能減退、各種軀體疾病增多、生活自理能力日益下降是發生誤吸的生理基礎，會厭功能不全及咳嗽反射減弱是發生誤吸的根本原因。多元逐步回歸顯示，患者的年齡、進食體位、使用藥物、誤吸/窒息史、生活自理能力、飲水試驗陽性是影響患者吞咽功能最重要的因素，其中年齡、飲水試驗與誤吸/窒息風險呈正相關，進食體位、誤吸/窒息史、使用藥物與生活自理能力、誤吸/窒息風險呈負相關。隨著AD患者癡呆程度加重，患者激越行為常表現為情緒不穩、偏執、徘徊、攻擊、吵鬧、睡眠差等，大多數患者需要使用鎮靜催眠藥或抗精神病藥物，這類藥物易引起咽喉肌功能失調,抑制咽反射功能，同時抗精神病藥可引起強弱不等的錐體外系反應，干擾了喉部環狀括約肌的正常反射，易發生誤吸或窒息，本研究顯示，誤吸與患者的自理能力關系密切，與楊晶等[11]的研究一致。ADL受損時常有慢性疾病患病個數的增加,尤其是呼吸道慢性感染，喉腔黏膜長期受炎癥刺激必將影響喉的呼吸、發聲和吞咽保護功能，一旦患者平臥位誤吸風險居首位，因為水平仰臥位且長時間保持此臥位是胃食管反流后誤吸入氣道的高發因素，加重患者誤吸/窒息。誤吸/窒息史患者可能由于本身生理、疾病、反流等因素，同時受到進食姿勢、飲食環境等影響，誤吸/窒息風險高。

參考文獻：

[1] 沈漁邨.精神病學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2009:966．

[2] 王德生,張守信.老年性癡呆[M].北京:人民衛生出版社,2001,101．

[3] 世界衛生組織.ICD-10精神與行為障礙分類[M].范肖東,汪向東,于欣,等,譯.北京:人民衛生出版社,1993:42-45．

[4] 張明園.精神科評定量表手冊[J].湖南：湖南科學技術出版社，1998，166-168.

[5] 馬永興,俞卓偉.現代癡呆學[M].北京:科學技術出版社,2008,592-593.

[6] 張作紀.行為醫學量表手冊[M].北京:人民衛生出版社,2005,180-181.

[7] 何春歡，盧少萍.老年人吞咽障礙的相關因素及康復訓練[J].護理學報，2006，13(3)：30-32.

[8] 趙麗蓉,程云,夏文蘭,等．高齡老人誤吸發生情況及相關因素分析[J].老年醫學與保健,2009,15(6):373-376.

[9] 夏文蘭,白姣姣,夏露,等.住院病人誤吸發生現況的調查研究[J].護理研究,2009,23(11A):2848-2849.

[10] 崔英.老年性癡呆患者激越行為的護理進展[J].臨床護理雜志，2008，7(3)：66-68.

[11] 楊晶，田小京，劉玉春，等.老年病人誤吸及其危險因素的研究[J].現代護理，2005，11(10)：42-43.